手足口病 2103例临床表现及流行病学分析

西安市儿童医院感染科 (西安 710002)王小燕 邓慧玲 符 佳

临床资料

1 一般资料 我院于 2008年 5月至 2009年 5月收治临床诊断为手足口病 2103例,诊断均符合我国卫生部制定的《手足口病预防控制指南(2008年版)》中的诊断标准。其中男 1293例,占 61.48%,女 810例,占 38.52%。年龄:3月至 15岁,其中 3岁以下1594例 ,占 75.79%;3～ 5岁 372例 ,占 17.69%;5岁以上 137例,占 6.51%。

2 发病季节 见附表。一年四季均可发病,但以 4～ 6月和 10～12月为高峰。

附表 发病季节

3 发病人群 幼托儿童 682例,占 32.47%;学生 25例,占 1.19%;散居儿 1396例,占 66.34%。散居儿发病高于幼托儿。

4 临床表现 本组 2103例中发热共 1671例,占 79.45% 。热型不规则,多在皮疹出现前 1～ 2d发热。低热(37.5～ 38℃)260例,占 12.37%;中热(38～ 39℃ )745例 ,占 35.43%;高热 (39～ 41℃ )666例 ,占 31.66%。一般病例发热多持续 2～ 3 d后热退。重症病例发热持续 5～ 7d后热退。 2103例全部有皮疹。发生部位主要为手足口臀部,多在手掌、手指屈侧、脚掌、脚趾屈侧,少数在肛周、骶部、膝部皮肤处。以红色丘疹多见,为红色粟米样斑丘疹,小米粒大小,圆形或椭圆形扁平样,部分为水疱,疱疹周围有红晕。皮疹不痛不痒。皮疹多者,多不发热或轻度发热,热程短。重症病例皮疹多较少,不典型,且热程长。呕吐 353例,占16.77%;肢体抖动 304例,占 14.47%;咳嗽流涕 1058例,占 50.31%;头痛 79例,占 3.77%。重症病例 39例,占 1.85%;肢体软瘫 1例,占 0.047%;并发脑膜脑炎 38例,占 1.81%;并发神经源性肺水肿 8例,占 0.38%;死亡 3例,占 0.14%。

5 实验室检查 WBC升高 547例,占 26%;WBC下降 119例,占 5.7%;WBC正常 1437例,占68.3%。胸部 X线示肺部纹理增粗 428例,占 20.3%;示肺炎表现 70例,占 3.4%。心电图示窦性心动过速529例,占 25.2%;心律不齐 119例,占 5.7%;T改变115例,占 5.5%。肝功异常 242例,占 11.5%;肾功异常 304例 ,占 14.5%;心肌酶异常 194例,占 9.2%;脑电图异常 35例,占 1.66%;随机血糖升高 46例,占 2.19%;CRP升高 820例,占 39%;血压升高 79例,占 3.76%。

6 病毒分离 2009年随机采集 68例轻症手足口病患儿的标本,包括咽拭子、粪便、尿液等送防疫站做病毒分离。其中 55例检出肠道病毒核酸(80.1%)其中 42份为 EV71,占 61.8%,3份为柯萨奇 A16,其余10份为其他肠道病毒。所有重症病例均送咽拭子送防疫站做病毒分离均分离出 EV71。

7 治疗及结果 2103例均给予利巴韦林静脉点滴,或干扰素肌注。合并细菌感染者,加用抗生素如头孢菌素类抗炎治疗。并给予物理降温、口服布洛芬、尼美舒利退热;安定、鲁米那钠镇静止惊;大剂量维生素 C、B6、B12营养神经。对并发神经系统感染者:给予20%甘露醇 0.5～ 1.0 g/(kg◦次),静脉注射以脱水减轻脑水肿,每 4～ 8 h1次,必要时加用速尿。同时给足量有效的抗生素、抗病毒药,恢复期加用胞二磷胆碱、脑组织蛋白水解物营养脑细胞。对并发心肌损害和(或)心力衰竭者给予 1,6-二磷酸果糖营养心肌,米力农对症强心、利尿等治疗。对伴有微循环障碍者,应用多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠等改善微循环。对并发呼吸衰竭、神经源性肺水肿者,及时对症施治:如呼吸机正压通气,限制液体入量,监测血氧分压、二氧化碳分压,根据血气随时调整呼吸机参数,维持血氧饱和度95%以上。对起病急,进展快,病情严重的患儿,足量、短程应用地塞米松 0.5～ 1.0 mg/(kg◦ d),效果良好。重症病例,持续高热不退者,给予丙种球蛋白 400 mg/(kg◦ d),静脉滴注,总量不超过 2.0g/kg,可缩短发热病程,并减少严重并发症的发生。经上述治疗,除 3例死亡,1例放弃,其余患儿均痊愈出院,均无后遗症。平均住院天数 7d。

讨 论

手足口病 (Hand foot and mouth disea.HFMD)是在新西兰发现的一种新型传染病,1958年由 Robinson首例报道[1],而后在世界各地均有发病报道。近年来手足口病在马来西亚,以及中国台湾、香港等地不断有暴发流行,并在 5岁以下儿童中出现严重并发症,甚至于暴发性死亡,而且,出现严重并发症的情况有逐年升高趋势。特别是 2008年首先在我国安徽阜阳地区暴发,出现死亡病例,而后在很多省出现流行。HFMD主要由柯萨奇 A16型病毒引起,也可由柯奇 A5、A6、B3及肠道病毒 71型引起发病[2]。手足口病的潜伏期为 2～7d,一年四季均可发病,夏秋季节多见,尤其是 5～ 8月份为发病高峰期,从本组资料来看,本地区本病好发于4～ 6月份及 10～ 12月份,主要发生在 5岁以下儿童,尤其是婴幼儿,本组资料中 3岁以下病例占 75.79%,5岁以下病例占 93.49%。但是,目前还没有安全有效的疫苗来预防手足口病的发生和流行[3]。该病多突然发病,除手足口部损害外,还伴有发热、头痛、呕吐、肢体抖动、咳嗽、流涕等症。男性发病率明显高于女性,男、女之比约为 1.60∶1。

本病通过唾液、飞沫经呼吸道传播,或由手及污染物经口传播[4]。由于本病的传染性强,传播速度快,短时间内可在学校、幼儿园、社区等人口密集的地区引起大流行[4]。本调查显示有 32.47%发生在人员聚集的幼儿园。提示儿童之间相互感染易引起广泛传播,幼儿园应重视预防该病的传播。因此,对此病应引起足够的重视和采取有效的防治措施,以减少对儿童造成的危害。一旦发现,应给予早期干预,如及时隔离患儿,以控制传染源,同时对患儿污染的物品、公共玩具要及时消毒,防止传播。积极抗病毒治疗,控制高体温,严密观察病情,防治并发症的出现。

本组病例肝功异常 242例,占 11.5%,予肌苷、肝泰乐口服,能量合剂静点治疗 1周,肝功恢复正常,考虑与肠管病毒感染有关。肾功异常 304例,占 14.5%,于补液治疗后肾功恢复正常,考虑与患病时进食差,循环血容量不足,导致肾前性肾功能不全。故对手足口病患者应常规查肝肾功,详细询问患者饮食情况,适当补液。

王晓华等[5]报道 2000年山东省招远市发生一起累计千人的小儿手足口病暴发大流行,并发病毒性脑膜炎 14例,病毒性心肌炎 12例,其中暴发性心肌炎 4例在短时间内死亡。本组病例 194例心肌酶异常,占 9.2%,心律不齐 119例,占 5.7%;T改变 115例,占 5.5%。心肌损害 264例,占 12.55%。在常规治疗基础上联用维生素 C、果糖二磷酸钠等营养心肌治疗 10d,复查心肌酶谱及心电图恢复正常。提示本病常伴心肌损害,合并暴发性心肌炎病死率高,故治疗过程应进行常规心电图、心肌酶谱检查,以免漏诊心肌炎。

本组病例随机采取轻症手足口病患儿的咽拭子做病毒分离,EV71感染率高达 61.8%,所有重症病例均为 EV71感染。 EV71是小 RNA病毒科,肠管病毒属成员。从 1998年我国台湾和 2000年山东招远 HFMD病例情况来看,该病可以波及全身多个器官和系统。EV71感染不仅可引起 HFMD和疱疹性咽峡炎,而且还可以侵犯神经系统,主要表现为急性无菌性脑膜炎、脑干脑炎、脊髓灰质炎样麻痹、吉兰-巴雷综合征等,多发生于5岁以下幼儿,1岁以下婴儿发病率最高。并发中枢神经系统感染患儿可引发神经源性肺水肿(NPE)、肺出血,进而发展为以呼吸衰竭为主的全身多脏器功能障碍综合征,甚至多脏器衰竭而死亡。大量尸检和组织病理学研究的证据表明,EV71引起的肺水肿是神经源性的。Wong等[6]发现中枢神经系统内主要病变部位在脑桥组织,病理学检查可见血管周围套袖样病变及脑实质内炎症细胞浸润。这些研究也支持了这样一种推测,EV71首先破坏脑干组织特定的具有调节功能的结构,引起植物神经功能的紊乱,最终导致肺水肿。本组重症患儿发病过程中多有精神差、头痛、呕吐等表现,且本组患儿既往和本次发病后均无心肺明显病变的有力证据,结合国内外相关资料和本组中 8例患儿病程中出现大量白色或粉红色泡沫痰液出现,可以认定本组死亡病例的主要原因为 EV71侵及中枢神经系统,导致 NPE,进而引发呼吸衰竭或以呼吸衰竭为主的多脏器功能衰竭。

本组重症患儿在发生 NPE之前,8例患儿出现呼吸急促、心率增快和血压升高,与 Kao等[7]报道相符。根据本组患儿的临床特征,我们认为以下情况可作为HFMD重症病例的早期征象:①年龄小于 3岁;②持续高热不退;③末梢循环不良;④呼吸、心率明显增快;⑤精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动、无力;⑥外周血白细胞计数明显增高;⑦高血糖;⑧高血压或低血压;⑨胸片示肺内病变动态变化较快者。

重症 HFMD并发 NPE的治疗原则为以脱水降颅压、大剂量激素和静脉用丙种球蛋白冲击,以及呼吸循环支持治疗为主的综合治疗措施。HFMD重症病例死亡的主要原因为中枢神经系统损伤引发的呼吸循环衰竭,应用大剂量激素和静脉用丙种球蛋白进行冲击治疗,配合积极的脱水降颅压治疗,可有效控制中枢神经系统的炎症形成与损伤,对阻止病情的进展具有较好的疗效。其中控制颅内压主要采用 20%甘露醇,必要加用甘油果糖和呋塞米以增强脱水效果。激素建议选用甲基强的松龙,10～ 20mg/(kg.d)。静脉注射免疫球蛋白,总量 2g/kg,应用 3～ 5d。 对于已经出现 NPE的病例,应积极给予机械通气治疗。在机械通气治疗中,根据儿童的病理生理特点,应多采用经口气管插管,通气模式以压力控制为主,通气参数(呼吸频率、呼气末正压、吸氧浓度、吸呼比和支持压力等)的设定与调整应以保证患儿充分的氧合和避免并发症的发生为前提条件。

[1]杨国亮,王侠生.皮肤病学.上海:上海医科大学出版社,1992:276-277.

[2]杨智宇,朱启钅容,李秀珠.2002年上海儿童手足口病病例中肠道病毒 71型和柯萨奇病毒 A组 16型的调查.中华儿科杂志,2005,43(9):648-652.

[3]胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学.北京:人民卫生出版社,2005:804-810.

[4]史俊南.现代口腔内科学 [M].北京:高等教育出版社,2000:550-551.

[5]王晓华,刘维婵.小儿手足口病并暴发心肌炎 4例报告[J].临床儿科杂志,2003,21(1):9.

[6]Wong KT.Emerging and re-emergingepidemic encephalitis:a tale of two viruses[J].Neuropathol Appl Neurobiol,2000,26(4):313-318.

[7]Kao SJ,Yang FL,Hsu YH,et al.Mechanism of fulminant pulmonary edema caused by enterovirus71[J].Clin Infect Dis,2004,38(12):1784-1788.