彩色多普勒超声诊断子宫、输卵管不孕的价值

邓丽波，周 玮，常淑芳，孙江川，吴艺佳

（重庆医科大学附属第二医院 400010）

子宫、输卵管因素导致的不孕不育占50%［1］，为女性不孕不育之首，近年来有逐渐增加趋势，目前检查方法众多，评价不一。本文采用彩色多普勒超声引导下行子宫输卵管碘油造影，利用彩色多普勒原理及二维超声特点，判断输卵管通畅与否并与X线HSG、腹腔镜检查（部分病例）进行对照研究，以评价彩色多普勒超声诊断子宫、输卵管不孕不育的价值。现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 研究对象为本院2007年6月至2009年7月因不孕不育行子宫、输卵管碘油造影及腹腔镜检查患者，共326例。年龄20～42岁，平均29岁，婚后2～15年未孕，其中原发不育58例，继发不育268例；因宫外孕切除一侧输卵管18例。腹腔镜检查与造影结束后相距2～6个月，术前排除阴道炎及盆腔炎等。

1.2仪器 采用PHILIPS－110型彩色多普勒超声诊断仪、X线计算机数字成像系统、德国Storz内窥镜及电视摄像系统等。

1.3检查方法 彩色多普勒超声引导下行子宫、输卵管碘油造影及X线HSG，操作方法：术前准备同HSG，但必须适度充盈膀胱。患者取膀胱截石位，先用彩色多普勒超声扫查子宫形态、肌层、内膜、卵巢、盆腔等，同时消毒外阴并铺巾。在彩色多普勒超声引导下安置输卵管造影管于宫腔，推注6～8mL空气入气囊，防止造影管脱落及外溢。然后在彩色多普勒超声监视下，一边缓慢推注造影剂，一边用彩色多普勒超声从多截面扫查子宫及输卵管、盆腔，观察彩色多普勒信号移动及二维图像变化。碘油推注完后，阴道内塞入带尾棉球，立即行X线盆腔摄片1张，摄片后取出带尾棉球，24h后再摄片1张。

1.4影像学检查结果判定

1.4.1输卵管通畅 注药过程中宫腔内见快速移动红蓝混杂彩色多普勒信号（图1），二维超声充盈良好宫腔内见椭圆形或类三角形无回声区（图2），继之输卵管开口见红蓝快速移动彩色多普勒信号，沿输卵管近端向远端移动（图3），输卵管伞端显示良好时可见蓝色彩色多普勒信号象“瀑布”样坠落，注药结束后二维超声见输卵管呈带状高回声，立即进行X线盆腔摄片可见充盈良好子宫、输卵管影像，但偶可见盆腔药液聚集或弥散。

1.4.2输卵管阻塞 宫腔二维图像及彩色多普勒信号显示同前，如为输卵管近端阻塞，则输卵管无彩色多普勒信号显示（图4），二维超声无带状高回声显示，立即进行X线摄片见宫腔影像，但无输卵管影像；如为输卵管远端阻塞，则输卵管近端见缓慢移动红蓝色多普勒信号至远端停止（图5），二维超声见输卵管近端部分呈带状高回声，如输卵管伞端积水，则输卵管远端及周围见无回声区，无回声区大小视积水多少而定，立即进行X线摄片见子宫或部分输卵管影像，如伞端积水，则输卵管伞端及周围见药液聚集影像。

1.4.3输卵管通而不畅 宫腔二维图像及彩色多普勒信号显示同前，输卵管显示为断续、点状彩色多普勒信号沿输卵管移动，二维超声输卵管呈断续带状高回声，立即进行X线摄片见子宫及断续输卵管影像，输卵管狭窄、扩张或伞端部分粘连。

1.4.4盆腔粘连 注药结束后二维超声见盆腔内回声增多增强，为无粘连，如有无回声区，则认为有粘连。24h后进行X线摄片见盆腔内药液弥散均匀则为无粘连，如弥散不均，有药液聚集则为粘连。

1.5腹腔镜检查结果判定 选用德国Storz腹腔镜，全麻下按常规操作，用内窥镜依次检查子宫、附件、子宫直肠陷凹、盆腹膜及大网膜有无粘连。术中用美蓝高压通水，观察输卵管通畅情况。结果判定：（1）输卵管通畅则为美蓝从输卵管伞端溢出，输卵管形态无改变；（2）通而不畅则为伞端有美蓝液缓慢流出，输卵管呈结节状；（3）阻塞则为阻塞端输卵管膨大，无美蓝自伞端溢出；（4）伞端粘连则为输卵管膨大，浆膜蓝染，药液聚集伞端，无液体流出［2］。

1.6统计学方法 采用SPSS11.0统计软件进行统计分析，采用配对资料χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1326例中18例因宫外孕切除一侧输卵管，共计634条输卵管全部与X线HSG进行对照分析研究，在输卵管伞端粘连和盆腔粘连结果判定中两种方法检查结果符合率低，差异有统计学意义（P＜0.05），其余判断输卵管通畅、不畅、总阻塞率、近端和远端阻塞等两种方法检查结果相符合，差异无统计学意义，见表1。

表1 彩色多普勒超声引导下行子宫、输卵管碘油造影与X线HSG检查结果比较

表2 彩色多普勒超声引导下行子宫、输卵管碘油造影与腹腔镜检查结果比较

图1 注碘油时子宫腔彩色多普勒超声信号

图2 子宫腔注入碘油后二维超声影像

图3 输卵管通畅时沿输卵管移动的彩色多普勒信号

图4 左侧输卵管近端阻塞彩色多普勒信号（到子宫左侧角后停止移动）

2.2对62例124条输卵管与腹腔镜检查进行了对照分析，因腹腔镜无法确切判断输卵管近、远端阻塞，故阻塞组中只比较分析了伞端粘连。与目前认为最接近金标准的腹腔镜检查结果比较，彩色多普勒检查结果仅仅在判断盆腔粘连中符合率低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。彩色多普勒超声在判断输卵管通畅、通而不畅及阻塞时与X线HSG及腹腔镜检查结果相符合，差异无统计学意义（P＞0.05），判断输卵管伞端粘连时与X线HSG检查结果符合率低，差异有统计学意义（P＜0.05），与腹腔镜检查结果相符合，差异无统计学意义（P＞0.05），判断盆腔粘连方面与X线HSG及腹腔镜检查结果符合率低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.3在碘油造影过程中发现，患者同时合并子宫肌瘤10例，子宫腺肌症15例，卵巢子宫内膜异位囊肿9例，畸胎瘤2例，均经腹腔镜检查证实，此外行子宫腔镜检查13例，发现宫腔粘连3例，子宫黏膜下肌瘤1例，内膜息肉2例，不全纵隔子宫1例，双角子宫1例，均与彩色多普勒超声检查吻合。

图5 左侧输卵管远端阻塞彩色多普勒信号（到左输卵管远端停止移动）

3 讨 论

由于无痛人流、药流及引产技术的进步，避孕失败时多选择上述方法终止妊娠，伴随而来的则是不孕患者的增加，其中大多数由宫腔粘连、输卵管阻塞、盆腔粘连所致，治疗不孕不育，明确诊断是重要一环。虽然目前检查子宫、输卵管及盆腔的方法众多，但较好的方法以微创为主，而应用最广泛的则是X线HSG，该方法对诊断子宫腔畸形、输卵管阻塞和盆腔粘连等有很好的效果［3］，但操作人员和患者需较长时间接受X线辐照。彩色多普勒超声对患者及操作人员无放射性损伤，是无创监控的重要手段，但目前尚没有彩色多普勒超声引导下进行子宫、输卵管碘油造影的报道，本文对此方法进行了系统研究。

此前很多学者都在探索B超引导下造影技术，如B超引导下双氧水造影、通水等，但都局限于二维超声，虽然文献报道诊断符合率较高［4］，但其共同缺点为造影时输卵管细，管腔狭小，如进药量小，药物进入输卵管后与周围组织对比小，肉眼分辨困难［5］，故误差大。作者用彩色多普勒超声观察输卵管是否通畅，避免了上述缺陷，根据多普勒原理，凡是运动的物体就会产生多普勒效应，遇到运动的目标都能检测到多普勒频移信息，彩色多普勒血流成像（color doppler flow imaging，CDFI）是在二维超声基础上用彩色图像实时显示血流的方向和相对速度的超声成像技术，CDFI滤去低频高幅的组织运动信号，而仅获取高频低幅的血流信号，在彩色血流图上采用国际照明委员会规定的红、蓝、绿三基色组成，规定以红色表示朝探头方向运动的血流，而以蓝色表示背离探头方向运动的血流，单纯红或蓝色表示层流，绿色表示湍流，故彩色显示了血流的方向、速度及湍流程度，彩色血流显示成像十分清楚，很易识别［6］。作者向子宫腔内注射碘油，通过体外加压，模拟血流动力学状态，当碘油沿子宫腔、输卵管向腹腔内移动时彩色多普勒超声上显示为向一个方向移动的彩色信号，用其判断输卵管通畅与否，色彩明亮，非常清晰。本组结果显示，彩色多普勒超声引导下子宫、输卵管碘油造影与X线HSG及腹腔镜检查在诊断输卵管通畅、欠通畅、阻塞方面结果相符合，差异无统计学意义（P＞0.05），提示彩色多普勒超声引导下子宫、输卵管碘油造影诊断输卵管不孕是可行的。本方法不但可用于碘油，还可用于碘水，如泛影葡胺、通水等。本文选择碘油是由于碘油粘度高，注射时轻度加压，有分粘作用；其留存时间长，对腹膜刺激小，有局部杀菌作用［7］，覆盖于损伤的输卵管黏膜上，不易重新粘连，通畅者妊娠率较未做碘油者高3倍［8］。但碘油吸收慢，易引起肉芽肿，注射时要注意剂量。

本研究发现，彩色多普勒超声引导下子宫、输卵管碘油造影在判断输卵管伞端粘连方面与X线HSG检查结果符合率低，差异有统计学意义（P＜0.05），可能是因为碘油流到输卵管伞端后在此聚集，静止碘油不会产生多普勒效应，故在彩色多普勒超声上观察不到彩色信号，只能靠二维超声观察输卵管伞端是否有无回声区来判断伞端粘连情况，若输卵管伞端部分粘连，看到的无回声短暂聚集后便扩散到盆腔，故在碘油聚集时判断伞端粘连就会出现误差；再者如碘油在输卵管伞端聚集量较少，输卵管与周围组织对比小，则难以分辨。此外在判断盆腔粘连上，彩色多普勒超声引导下子宫、输卵管碘油造影与X线HSG及腹腔镜检查结果符合率低，差异有统计学意义，也是此缘故。在此基础上加强24h超声观察，结合24hX线片，可弥补此不足。

彩色多普勒超声能较全面了解子宫、输卵管、盆腔情况，有利于选择造影时机，避免在子宫内膜过厚时做碘油造影，造成输卵管阻塞的假象［9］；由于是在彩色多普勒超声监视下造影，可控制推注碘油的剂量，防止操作失当，减少肺、脑栓塞等并发症的发生；对查找输卵管阻塞以外的不孕因素，如子宫内膜异位症、宫腔粘连等导致的不孕有所帮助［10］。彩色多普勒在诊断子宫畸形、子宫肌瘤、卵巢肿瘤上有其独特的优势。

综上所述，彩色多普勒超声引导下子宫、输卵管碘油造影诊断符合率高，直观，操作简便，重复性好，患者易于接受，与X线HSG比较减少了X线对卵巢的辐照，避免盲目做碘油造影的弊端，与腹腔镜检查比较，其无创、费用低，不失为不孕不育检查的首选筛查方法之一。

［1］乐杰.妇产科学［M］.7版，北京：人民卫生出版社，2008：351.

［2］文亚玲.腹腔镜在不孕症的诊断和治疗价值［J］.重庆医学，2005，34（12）：1866.

［3］安红萍，浦鸿鸥.子宫输卵管造影与腹腔镜检查在诊断输卵管通畅中的意义［J］.中国计划生育学杂志，2009，4（162）：234.

［4］Radic V，Canic T，Valetic J，et al.Advantages and disadvantages of hysterosonosalpingography in the assessment of the reproductive status of uterine cavity and fallopian tubes［J］.European Journal of Radiology，2005，53（2）：268.

［5］田锋.子宫输卵管碘油造影与声学双氧水造影对输卵管检查的比较［J］.山西医药杂志，2006，35（8）：727.

［6］周永昌，郭万学.超声医学［M］.4版，北京：科学技术出版社，2003：105.

［7］岳小玲.410例不孕症子宫输卵管造影诊断效果分析［J］.实用临床医学，2006，7（8）：118.

［8］陈如钧，江鱼.不孕不育治疗学［M］.上海：上海科学技术出版社，1997：42.

［9］李守红 郑晓华 袁嘉骥，等.子宫输卵管造影中近端输卵管梗阻假阳性的诊断评价［J］.实用医学杂志，2008，24（19）：3339.

［10］曹华斌.检测不孕症患者输卵管通畅性方法的评价［J］.江西医学院学报，2006，46（3）：162.