经尺骨鹰嘴 V型截骨入路治疗肱骨髁间骨折

杨卫国,李其庆

(山东省博兴县中医院骨科,山东 博兴 256500)

肱骨髁间骨折是复杂的关节内骨折,多因直接暴力所致,处理困难,并发症多,对功能影响大,治疗这类骨折不仅要求解剖复位,还要使关节早期活动。骨折愈合,肘关节功能恢复正常,是治疗肱骨髁间骨折的目的和标准。我院自 2001年 3月至 2008年 3月采用经尺骨鹰嘴“V”型截骨入路术式治疗肱骨髁间骨折 36例,取得满意地效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 36例,男性 28例,女性 8例;年龄 19～ 55岁,平均 37岁。致病原因:跌伤 12例,车祸伤 21例,高处坠落伤 3例。开放性骨折 5例(GustiloⅠ型 2例,GustiloⅡ型 3例 )。骨 折按 AO分 型 ,C1型 8例 ,C2型 17例 ,C3型11例。合并尺神经损伤 3例,受伤至手术时间 4h～ 10d。其中“Y”型钢板固定组 21例,双钢板组 15例。

1.2 手术方法 臂丛麻醉,患肢置于胸前,取肘后正中切口,向内外两侧游离皮瓣至内、外上髁,于尺神经沟内找到尺神经并游离后用橡皮条牵开保护。其中 3例尺神经嵌入骨折块间,尺神经挫伤未断裂;沿肱三头肌腱两侧分离至尺骨鹰嘴,在距尺骨鹰嘴尖 2～ 3 cm处“V”型截骨 ,将鹰嘴及附着的肱三头肌腱向近侧翻转即显露骨折处。复位时首先处理髁间骨折,确保滑车及肱骨小头关节面的解剖复位,用克氏针临时固定,根据骨折块大小换用半螺纹松质骨螺钉固定,将其变为髁上骨折,然后根据髁上骨折情况选用双钢板或“Y”型钢板固定。骨折复位固定满意后,将尺骨鹰嘴骨块复位,用双克氏针及“8”字钢丝张力带固定。将尺神经置于屈肌群表面,深筋膜下。

1.3 术后处理 根据骨折内固定的稳定性决定术后功能锻炼的时机,若内固定牢固,术后 3 d即可开始主动功能锻炼,若内固定不可靠 ,用石膏托外固定 3周,3周后去石膏托,开始肘关节屈伸锻炼。6周后适当练习前臂的旋转功能,但禁止举超过 15磅的重物[1]。

2 结 果

本组 32例获得随访,其中双钢板组 14例,“Y”型钢板组18例。随访时间 8～ 18个月 ,平均 11.2个月。骨折及尺骨鹰嘴截骨块均愈合,3例尺神经损伤完全恢复,骨折平均愈合时间 4.8个月。根据改良的 Cassebaum评分系统[2]评定肘关节功能 ,优:伸肘 15°,屈肘 130°,肘关节无症状 ;良:伸肘 30°,屈肘 120°,肘关节无或有主观症 状;可:伸肘 40°,屈肘 120°,肘关节有症状;差:伸肘 40°,屈肘 90°,关节功能受限。评定结果为双钢板组 14例,优 5例 ,良 6例,可 2例 ,差 1例 ,优良率 78.6%;“ Y”型钢板组 18例 ,优 6例 ,良 8例 ,可 2例 ,差2例,优良率 77.8%。两组比较i2＜ 3.84,P＞ 0.05。典型病例影像学资料见图 1～4。

3 讨 论

3.1 手术入路 该型骨折为关节内粉碎性骨折,手术复位及固定均困难,手术暴露充分才做到解剖复位、固定牢固。以往采用的肱三头肌舌状瓣入路,对肘关节前方和远端显露较差,手术操作困难。肌肉断面的渗出、纤维化及后期的黏连都会影响肘关节的功能。术后肱三头肌的愈合时间需 3周左右,影响了关节的早期功能锻炼,增加了术后关节僵硬等并发症的发生。较多学者报道此入路并发症多[3]。尺骨鹰嘴截骨入路有以下优点:a)便于截骨面解剖复位;b)抗旋转力强,能提高截骨面的稳定性;c)增加截骨面的接触面积,使截骨面更容易愈合;d)充分显露肱骨远端关节面便于骨折复位及固定;e)减少对肱三头肌的破坏,保留了伸肘装置的完整性,降低了黏连的发生率;f)尺骨鹰嘴截骨后坚强的内固定能使肘关节早日进行功能锻炼,减轻了术后并发症的发生。

图1 左肱骨髁间 C3型骨折术前 X线片

图2 左肱骨髁间 C3型骨折术后 X线片

图3 右肱骨髁间 C3型骨折术前 X线片

图4 右肱骨髁间 C3型骨折术后X线片

3.2 内固定选择 骨折精确的复位、可靠的固定是手术成功的关键。本组是关节内严重骨折,要求达到解剖复位。复位的标准[4]:a)恢复肱骨远端三角型结构的完整性和关节软骨的平整;b)恢复鹰嘴窝和冠状窝的解剖形态;c)恢复肱骨远端 30°前倾角。在内固定物的选择上要根据手术中观察到的骨折情况选择“Y”型钢板或双钢板。“Y”型钢板分叉角度固定,符合肱骨远端背侧解剖形状,有良好的整体性、抗旋转性。缺点是应用“Y”型钢板时由于鹰嘴窝的限制,钢板的移动范围有限,当螺孔下有骨折线或骨缺损时难以应用。双钢板固定时,能够根据肱骨内外髁的形状塑形,能使钢板与骨紧密贴合,钢板移动范围大,能够避开鹰嘴窝,螺孔能避开骨折线和骨缺损。双钢板呈八字固定提高内外侧柱的稳定性,但双钢板固定时易损伤尺神经。有学者对不同内固定物的疗效做过比较,在同等载荷条件下,双钢板固定疗效最佳[5,6]。在临床观察中两种固定治疗效果相似,术后优良率在 78.1%～85%之间[7,8]。随访的双钢板组 14例,“Y”型钢板组 18例,术后优良率无明显差异。

3.3 术后功能锻炼 术后早期功能锻炼是肘关节功能恢复的关键因素,长时间制动不会取得理想效果。我们采用尺骨鹰嘴“V”形截骨,保留了伸肘装置的完整性,坚强的内固定为早期功能锻炼打下良好的基础。当骨折内固定牢固时,术后3 d即可作肘关节屈伸锻炼,早期以被动活动为主,后期以主动活动为主。如内固定不确切,配合超腕石膏托制动 3周,去石膏托后,再进行肘关节功能锻炼。锻炼时要主动活动和被动活动交替进行,强行被动活动能引起关节周围出血,造成关节黏连,影响关节功能[9]。 6周后作前臂旋转锻炼,开始进行轻微的抗力练习,恢复肌肉力量。

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