15例小腿严重开放性损伤的治疗

张义君,张朝

(内蒙古自治区包头医学院第一附属医院骨一科,内蒙古 包头 014010)

随着我国工业化进程的加快,交通运输及工农业生产的发展,近年来因车祸或工伤导致小腿严重开放粉碎性骨折的患者有不断增加的趋势。此种损伤涉及的组织较多,病情复杂,修复颇为困难 ,在感染、骨折不愈合、截肢以及再手术等问题上目前仍未取得突破性的进展。本文就小腿严重开放性损伤的治疗 ,如清创的时机,骨折固定的选择 ,软组织、骨缺损的修复等问题等进行探究,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 15例,均为男性,年龄 19～ 41岁,平均 32.6岁。受伤小腿左侧 9例 ,右侧 6例。损伤原因:撞击伤8例,搅拌机伤 3例,砸伤 3例,炸伤 1例。 15例患者均合并有皮肤缺损,缺损面积 3 cm× 8 cm～16 cm×28 cm;合并胫骨节段性缺损 4例,其中 3例为原发性骨缺损 (3～ 8 cm),1例为继发感染性骨缺损(7cm);合并胫前动脉损伤 4例,胫后动脉损伤 1例。按 Gustilo分型,Ⅲ B型 10例,Ⅲ C型 5例。

1.2 治疗方法

1.2.1 抗生素的使用 患者入院后尽早使用广谱抗生素,尽可能在急诊室就开始应用,手术操作前 20min常规静脉滴注抗生素。

1.2.2 清创 早期彻底清创,15例患者清创时间为伤后 2～7 h,平均 3.7 h。清除创面或伤口内污染物以及污染严重的组织,判断组织活性,去除失活组织;对碎小、游离的皮质骨块均予清除;以生理盐水、双氧水交替反复冲洗,碘伏浸洗后湿敷。

1.2.3 骨折固定 6例行单臂外固定架固定,7例行髓内钉固定,2例行钢板螺钉固定。

1.2.4 创面修复 8例Ⅰ期游离移植股前外侧皮瓣修复,2例早期(伤后 5 d)游离移植背阔肌肌皮瓣修复,2例Ⅱ期游离移植背阔肌肌皮瓣修复 ,3例采用 Ilizarov技术(肢体截骨延长技术)修复骨缺损的同期完成创面修复。

1.2.5 骨缺损的修复 1例Ⅰ期行同侧腓骨移位修复;3例采用 Ilizarov技术(肢体截骨延长技术)修复。

2 结 果

15例均获随访,随访时间为 13～ 51周,平均 33.4周。所有病例都得以保存肢体,骨折均能有效固定。12例游离皮瓣均存活,未见血管危象;11例创面一期愈合;2例创面出现浅表感染经局部换药愈合,2例创面出现深部感染经冲洗引流愈合;4例骨缺损修复满意。按照 Punor等[1]提出的标准行小腿功能评定,优 10例,良 3例,可 2例,优良率为 86.7%。患者对治疗效果均表示满意,典型病例影像学资料见图 1～ 8。

图1 伤肢清创后创面

图2 创面背阔肌皮瓣修复后外观

图3 骨折术前 X线片

图4 髓内钉固定术后 X线片

图5 伤肢皮肤缺损

图6 X线片示骨感染,破坏

图7 采用 Ilizarov技术(肢体截骨延长术)修复骨缺损

图8 骨折愈合,延长骨矿化完成

3 讨 论

早期应用抗生素对预防感染有一定的作用,应在急诊室就开始应用,最迟也要在手术室内开始应用。一般认为造成开放性骨折感染的致病菌来源于医院内,在细菌培养报告前,应根椐各自医院监测的致病菌种类有针对性的使用广谱抗生素,待细菌培养结果得出后,可根据细菌培养的结果调整使用抗生素[2]。为避免发展成为耐药性感染,多主张短期用药(24～ 48 h),以后在每次伤口操作前 20 min预防应用单剂量抗生素。

解剖对位良好的骨固定可防止过度移位造成软组织和血管、神经的继发性损伤,恢复血管、神经和肌肉的排列结构,对降低炎症反应、改善静脉回流、增强局部血管再生均有积极作用。稳定的固定还可减少呼吸系统并发症的发生和护理的困难,同时使患者较容易地移动,有利于伤口的后续治疗。应注意的是,在有钢板的表面绝对禁忌有张力的缝合。带锁髓内钉固定稳定,抗扭转、短缩的能力强,骨折愈合快,对软组织的损伤小,极大地方便了随后创面的处理,有利于伤肢功能的锻炼恢复。使用胫骨带锁髓内钉时医生相对可以不用担心骨折的对位对线,对骨的局限性缺损也可因带锁髓内钉的良好支撑作用而得到替代,大大减少后期肢体畸形的发生。近年来,大多数学者认为高能量胫骨开放性骨折不是扩髓髓内钉固定的绝对禁忌证,扩髓也并非感染的绝对危险因素,预防感染的关键在于早期、彻底的清创和局部软组织的良好血供(如游离皮瓣)[3]。骨外固定架在开放性骨折的应用很广泛,它具有软组织损伤小、骨折端血运影响小、骨折固定相对牢靠、可早期功能锻炼等优点[4]。大多数有污染的Ⅲ B、Ⅲ C型开放性骨折是使用外固定器治疗的指证。

Ⅲ B、ⅢC型胫骨开放性骨折的特点之一就是软组织的广泛缺损,通常需要组织转移技术才能完成伤口的闭合,不恰当的创面处理往往会导致更多的软组织丧失[5]。组织移植外科技术已成为临床上修复广泛软组织缺损常用的手术方式,使许多大面积复杂创面得以修复,濒临截除的肢体得以保存[6]。在进行组织瓣移植时,要求手术者熟悉各种组织瓣的应用解剖,有熟练的显微外科血管缝合技术,对血管的各种变异有较丰富的临床经验及应变处理能力。术前对受区血管炎性浸润、管壁增厚、管腔狭窄、血管位置深在等困难情况应有充分的估计,可行血管游离移植桥接血管或用对侧肢体的正常血管为蒂为皮瓣提供血供。

Ⅲ B、Ⅲ C型胫骨开放性骨折可因损伤、清创以及感染性死骨导致骨缺损。自体骨移植依然是修复骨缺损的金标准。对于大段骨缺损 ,缺损的长度超过 6cm时,需行吻合血管的游离自体骨移植。由于移植的骨骼具有接近正常的血液供应,不需要经过漫长的爬行替代,愈合过程与一般的骨折无异,可大大缩短病程,具有不带血管移植骨骼无可比拟的治疗效果[7]。对于合并有皮肤缺损者可行游离腓骨皮瓣移植同期解决骨皮缺损,也可行骨瓣与软组织瓣组合移植的方法进行修复[8]。修复长骨节段性缺损的另一有效方法是 Ilizarov牵拉骨生成技术。治疗时,用外固定支架固定维持骨骼的排列或加压接合点,可根据截骨部位、病情复杂程度、术者的习惯及经验等选择不同的外固定架作为骨延长器,在缺损部位的近端或远端骨骼上做干骺端截骨,7～14 d后以 1 mm/d的速度进行牵伸分离。对于断端缺损较小者可视情况行一期短缩截骨延长或一期短缩肢体二期截骨延长技术[9]。在骨延长的过程中,皮肤可随骨一同迁移,通过骨运输术可将骨缺损和皮肤缺损一同治愈;短缩延长技术因消除或减少了骨缺损端之间的死腔,可以直接完成创面的修复[10]。

早期彻底清创、妥善稳定骨折、尽早修复创面、合理修复骨缺损等综合措施可使小腿严重开放性损伤的治疗获得满意的临床效果。

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