三位一体急救护理路径在综合救治急性百草枯中毒中的应用

强 杰,李孟玲

三位一体急救护理路径在综合救治急性百草枯中毒中的应用

强 杰,李孟玲

急性百草枯(PQ)中毒是急诊常见疾病,因无特效解毒剂,临床救治困难,抢救成功率低,病死率通常达6 0.8%～88.7%[1]。百草枯中毒病人预后受多种因素影响,国内外资料均显示,影响消化道途经PQ中毒预后的最主要因素是服毒量。病人摄入PQ后能否及时洗胃,尽早血液净化也成为病人预后的重要因素[2]。早期预防肺纤维化形成是该病抢救成功的关键[3]。因此,在救治过程中“早期及时”显得尤为重要,需要有一区别于其他的急救护理路径,以减少不必要的时间耽搁。我院从2007年8月实施院前、院中、ICU三位一体急救护理路径,即刻人工催吐、早期的漂白土灌入、及早的血液净化及抗氧化免疫抑制剂等全方位治疗集中于一体,尽量缩短救治时间,为救治成功创造必要的条件,取得了良好的效果。现介绍如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2007年8月—2009年5月在我科住院的中重度百草枯中毒病人60例作为观察组,均有明确的口服白草枯病史,其中男37例,女 23例,年龄16岁～53岁(29.5岁±10.2岁),服毒量20 mL～ 150 mL(80.21 mL±55.57 mL),服毒时间0.34 h～5.00 h(2.37 h±1.42 h);选择 2005年 2月—2007年5月具有可比性的相同病例52例为对照组,其中男30例,女22例,年龄15岁～58岁(30.4岁±11.8岁),服毒量 20 mL～145 mL(78.32 mL±56.20 mL),服毒时间 0.3 h～5.0 h(2.29 h±1.38 h)。服药后均出现恶心呕吐、腹痛、口腔溃疡,并不同程度出现呼吸功能、肝肾功能损害。两组资料在年龄、性别、服毒量、服毒时间、120接诊路途比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组采用常规急诊抢救流程,即院前出诊将病人接至院中,在急诊抢救室洗胃。洗胃结束后送至ICU遵医嘱治疗,包括采血、建立液路输入甲泼尼龙、环磷酰胺等液体、漂白土及甘露醇灌入、血液灌流等。观察组采用院前、院中、ICU三位一体急救护理路径,即120接诊护士到达现场后立即给予病人物理性催吐,15%漂白土150 mL口服,以后4 h 1次,准确记录服药时间,及时与ICU护士交接,同时建立静脉液路,静脉输注甲泼尼龙、环磷酰胺等液体。在返回医院途中通知ICU准备床位,备好多参数监护、洗胃、采血、中心静脉置管用物。到达医院后立即由院中护士及勤务人员直接送病人至ICU,分诊台护士指导病人家属办理住院手续。病人进ICU后彻底洗胃,4 h重复洗胃,洗胃后给予20%甘露醇150 mL灌入,采血、尿标本做生化及血浆百草枯浓度检测,并行股静脉或颈内静脉置管,做好血液灌流(HP)的准备。在中心静脉置管的同时给予体外循环管路预冲,在预冲过程中,静脉输注抗生素、环磷酰胺等药物,保证40 min内开始血液灌流。在血液灌流运行时停止用药,避免透析器吸附,降低药效。

1.3 观察指标 比较两组病人的病死率;首次治疗时间包括首次催吐或洗胃、漂白土灌入、血液灌流、激素静脉输注时间。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 11.5软件进行处理,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验。

2 结果(见表1)

表1 两组病人病死率及各项首次治疗时间比较

3 讨论

通常认为,百草枯是一种电子受体,吸入人体后可分布于各组织器官,特别蓄积于肺脏,被Ⅰ型、Ⅱ型肺泡组织主动转运而摄取到细胞内,作用于细胞内的氧化还原反应,生成大量活性氧自由基,引起细胞膜脂质过氧化,从而造成组织特别是肺组织的过氧化损伤,肺内皮细胞和上皮细胞受损,引起细胞塌陷及炎症细胞浸润。大量口服后24 h内可出现肺水肿、出血,常在 1 d～3 d内因急性呼吸窘迫综合征而死亡,非大量吸收者开始肺部症状可不明显,但在1周～3周内发生肺纤维化,逐渐出现肺部症状[4]。早期应用肾上腺皮质激素,具有稳定细胞膜、对抗脂质过氧化,抗炎和非特异性免疫抑制作用,能有效地预防肺间质水肿和预防肺纤维化。有资料显示,早期大剂量应用激素,可使病人存活率从14.3%上升到71.4%,明显降低死亡率[5],按常规急诊抢救程序,中毒病人在急诊抢救室洗胃,到ICU后再进行药物输入,随后进行血液灌流,因为血液灌流在吸附毒素时不选择性吸附治疗药物,使药效降低,在血液灌流运行中停止用药,大量补液。我们实施院前、院中、ICU三位一体急救程序,改变流程,120接诊护士到达现场即建立液路,静脉输入甲泼尼龙(250 mg)、环磷酰胺等药物,未输入的药物与 ICU护士交接,在病人住入ICU至血液灌流之间40 min内输入,既能避开血液灌流时间,又能及早输入。本研究显示,观察组用药(如甲泼尼龙)时间与对照组相比明显缩短(P<0.05),对预防肺水肿及肺纤维化起到很好的效果。

百草枯的口服吸收率为5%～15%,具有遇土失活的特性,大部分随粪便排泄,百草枯在胃肠道长时间停留将增加百草枯的吸收,因此,服毒后及早采取简易排毒措施如物理刺激催吐、漂白土导泻,可减少毒物吸收,阻断毒物达致死血浓度2 mg/L(4 h),减轻对机体的损害。有资料显示,在0.5 h内给予催吐、洗胃者,病死率为20%,1 h以上者病死率为89.5%,在 6 h内出现腹泻并排出漂白土病死率33.3%,24 h以上出现腹泻并排出漂白土病死率64.4%[6]。表明催吐、洗胃及灌入漂白土时间越早,存活率越高。因此,清除消化道毒物应争分夺秒。本次研究显示,观察组首次催吐或洗胃时间与对照组相比缩短(P<0.05),而观察组漂白土灌入时间与对照组相比明显缩短(P<0.05)。

百草枯口服后经血液迅速分布全身,30 min至4 h达到血药浓度高峰[7],15 h～20 h血浆浓度缓慢下降[8]。血液净化只能够清除血液中的百草枯毒素,对于进入组织间隙的百草枯效果差[9]。因此血液净化的时机很重要,应用越早效果越好。有资料显示,在8 h内行血液灌流加透析者,病死率33.3%,24 h以后进行血液灌流加透析者,病死率87.5%[6]。本组60例病人血浆百草枯浓度由灌流前的11.49 mg/L±1.40 mg/L降至灌流后的2.69 mg/L±0.61 mg/L。说明血液灌流能有效地清除百草枯毒素。结果显示,观察组首次血液灌流时间与对照组相比明显缩短,差异有统计学意义(P<0.05)。

院前、院中、ICU三位一体急救护理路径是在急诊抢救流程的基础上,针对百草枯中毒的特点,在最短的时间内采取规范的急救措施,达到预定的目标,目的就是尽最大可能迅速清除消化道及入血的百草枯,同时保护百草枯攻击的重要脏器,清除体内的自由基。因为没有特效的解毒剂,百草枯中毒没有完善的紧急救治指南,结果显示:①院前急救护士到达现场即给予物理催吐,15%漂白土口服150 mL,尤其适合路途较远不能及时洗胃的病人。同时给予激素静脉输入,早期预防肺纤维化。②院中紧急转运避免时间耽搁,在5 min～10 min。③到ICU后彻底反复洗胃,20%甘露醇导泻,抽取血、尿标本送毒物中心检验,使诊断、预后评估更为客观,并在40 min之内准时给予血液灌流。经早期规范化救治,病死率观察组与对照组相比明显降低(P<0.05)。

[1] 何仁辉.实用农药中毒急救[M].上海:上海科学技术出版社,1994:534.

[2] 田英杰,邱泽武.百草枯中毒救治中的几个问题[J].中毒与救治通讯,2007,5(1):7-9.

[3] 王文生,卢清龙,马增香,等.综合治疗百草枯中毒 30例临床分析[J].临床荟萃,2008,23(6):429-430.

[4] 王莹,顾祖维,张胜年,等.现代职业医学[M].北京:人民卫生出版社,1995:499.

[5] 梁东良,候景玉,马海燕.大量激素治疗百草枯中毒的临床观察[J].中国急救医学,2008,20(11):53.

[6] 田英平,苏建玲,高恒波,等.113例百草枯中毒救治体会[J].中国急救医学,2006,26(7):542-543.

[7] 刘颖,刘志.百草枯中毒的预后原因分析[J].中国急救医学,2005,25(9):679-681.

[8] 刘勇,韩玉平,高华.强化血液灌流救治百草枯中毒疗效分析[J].中国危重急救医学,2004,16(7):420.

[9] 白光兴,李晋.百草枯中毒的基础与临床研究进展[J].西南国防医药,2008,18(4):615-617.

(本文编辑 吕佩)

Application of trinity emergency nursing path in comprehensive rescuing of patients with acute paraquat poisoning

Qiang Jie,Li Mengling
(People's Hospital of Cangzhou City Hebei Province,Hebei 061000 China)

[目的]探讨院前、院中、ICU三位一体急救护理路径综合救治百草枯中毒的效果。[方法]制订急性百草枯急救护理路径,对观察组60例病人按路径实施护理,并与采用常规急诊抢救流程的对照组52例进行比较。[结果]观察组病人的病死率明显低于对照组(P<0.05),首次治疗时间,包括首次催吐或洗胃、漂白土灌入、血液灌流、激素静脉输注时间,与对照组相比明显缩短(P<0.05)。[结论]三位一体急救护理路径用于综合救治急性百草枯中毒,可以为病人赢得有效时机。

三位一体;急救护理路径;急性百草枯中毒;综合救治

R473.5

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.21.027

1009-6493(2010)7C-1926-02

强杰(1966—),女,主管护师,本科,工作单位:061000,河北省沧州市人民医院;李孟玲工作单位:061000,河北省沧州市人民医院。

2009-12-25;

2010-04-08)