诺合灵30R联合吡格列酮治疗高龄2型糖尿病疗效观察

宋英 傅铦

(北京市老年病医院 北京 100029)

2型糖尿病(T2DM)是一种随年龄递增而递增的慢性代谢性疾病，伴有胰岛素抵抗的发生和胰岛β细胞功能衰竭，而胰岛素抵抗占有更重要的地位。因而降低胰岛素抵抗在糖尿病治疗过程中十分重要。研究资料显示，当前的口服降糖方案不能有效控制糖化血红蛋白(HbAIc)水平[1]。诺合灵30R是普通胰岛素和中效胰岛素的混合制剂，既能有效地控制餐后血糖高峰，又能长时间平稳控制血糖，且使用方便，是可供选择的理想外源性胰岛素。盐酸吡格列酮为新一代的胰岛素增敏剂，能有效地改善2型糖尿病患者的胰岛素抵抗。本研究观察了胰岛素联合盐酸吡格列酮治疗高龄2型糖尿病的降糖效果，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照1999年WHO确诊的T2DM患者[2]，经饮食控制+诺合灵30R不能有效控制血糖者32例，男17例，女15例，年龄81～93岁，平均(86.0±4.6)岁，病程 10～35 年，平均18年。排除标准:①糖尿病酮症酸中毒等糖尿病急症;②出现增殖期视网膜病变及其以上的糖尿病肾病;③伴发热性疾病、各种炎性反应状态和创伤时损伤出血者;④明显肝肾功能不良和充血性心衰(NYHA分级Ⅲ，Ⅳ)的患者。将病例随机分为观察组和对照组，每组各16例，两组治疗前各观察指标差异无显著性。

1.2 方法 在原糖尿病饮食和运动治疗不变的基础上，对照组继续诺合灵30R治疗，根据血糖水平调整用量，达标为空腹血糖(FBG)＜7.8mmol/L，餐后2h血糖(BG)＜10mmol/L，糖化血红蛋白(HbAIc)＜7%[3];观察组在调整诺合灵30R(丹麦诺合诺德公司)用量基础上加服盐酸吡格列酮(商品名:艾汀，北京太洋医药有限公司生产)30mg/次，1次/天，同时调整诺合灵30R的剂量，使血糖达标，共16周。

1.3 观测指标 治疗16周前后分别测定空腹血糖(FPG)、餐后2小时血糖(2hBG)、糖化血红蛋白(HbAIc)、血清总胆固醇(TG)、甘油三酯(TC)、高密度脂蛋白(HDL－C)、低密度脂蛋白(LDL－C)，血糖、血脂用自动化分析仪测定，糖化血红蛋白采用微柱层析法测定。同时监测体质量、血压及肝肾功能，记录胰岛素日剂量等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件处理数据，计量资料以()表示，组间比较采用成组设计的t检验，同组治疗前后比较采用配对t检验，P＜0.05，为差异有统计学意义。

2 结果

两组治疗前后血脂、血糖、糖化血红蛋白的变化见表1。

表1 两组治疗前后各指标水平比较()

表1 两组治疗前后各指标水平比较()

注:与治疗前相比，*P ＜0.05，与对照组治疗后相比，#P ＜0.05

项目 观察组 对照组9.3 ±1.9 8.9 ±2..02hBG(mmol/l) 15.5 ±6.4 7.1 ±1.6*# 16.1 ±5.4 8.9 ±2.7 HbAIc(%) 8.9 ±1.6 6.9 ±1.4*# 8.3 ±1.6 7.9 ±1.4 TC(mmol/l) 5.6 ±1.2 5.4 ±1.0 5.5 ±1.3 5.4 ±1.2 TG(mmol/l) 2.5 ±0.9 1.7 ±0.4*# 2.5 ±0.8 2.4 ±0.7 HDL －C(mmol/l) 2.6 ±0.9 2.5 ±0.8*# 2.6 ±0.8 2.6 ±0.8 LDL －C(mmol/l) 1.02 ±0.23 1.25 ±0.31 1.03 ±0.521.04 ±0.6日诺合灵30R量(IU) 42±12 38±6 41±10 43±9体质量(kg) 57.8 ±4.1 58.8 ±6.1 57.2 ±5.5 57.9 ±5.1低血糖(次/例)治疗前 治疗后FPG(mmol/l) 9.9 ±3.1 7.2 ±2.1*#治疗前 治疗后－ 0.8 ±0.3 － 1.4 ±0.8

3 讨论

胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能减退是T2DM患者的病理生理特征[4]，而胰岛素抵抗伴随T2DM病程的始终，因而降低胰岛素抵抗在糖尿病治疗过程中十分重要。老年糖尿病患者，尤其是80岁以上的高龄糖尿病患者，胰岛功能衰退的主要特点是第1时相胰岛素分泌无明显减退而第2时相胰岛素分泌的反应性减退，胰岛素分泌水平明显下降，胰岛素脉冲式分泌受损，清除能力下降，提高胰岛素敏感性常不能改善胰岛功能，且高龄老人存在认知功能障碍，活动困难以及抑郁症等疾病，脏器功能减退，进食少，应急能力下降，发生低血糖危险大。

本文观察了32例饮食控制加诺合灵30R控制不良的T2DM患者。加用盐酸吡格列酮30mg，1次/d，治疗16周后 FBG、2hPG、HbAIc较治疗前明显降低，胰岛素用量较治疗前减少;对照组则需加大诺合灵30R用量才能将血糖控制。观察组治疗前后FBG、2hPG、HbAIc差异有统计学意义(P ＜0.05)，提示盐酸吡格列酮能明显降低单用诺合灵30R控制不良的糖尿病患者的血糖，且诺合灵30R用量减少。其作用与改善胰岛素抵抗、增加胰岛素敏感性、保护残存的胰岛β细胞功能有关。本研究还证明，经盐酸吡格列酮治疗16周后，TG明显下降，与治疗前相比差异有统计学意义(P＜0.05)，HDL－C明显增高，与治疗前相比差异有统计学意义(P＜0.05)，而TC、LDL－C则治疗后降低不明显。提示盐酸吡格列酮有降低TG、升高HDL－C的作用。本实验观察表明，盐酸吡格列酮30mg，1次/天，能长期有效控制血糖及糖化血红蛋白的水平，并减少胰岛素用量，且依从性好，对患者肝肾功能无不良反应，但能增加体质量。

盐酸吡格列酮属胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类药，是过氧化物酶体增殖激活受体γ(PPAR－γ)的激动剂，它作用于靶组织脂肪组织、肌肉和肝脏。通过调节与胰岛素效应有关的多种基因转录，降低外周组织的胰岛素抵抗，从而改善胰岛β细胞功能[5]。随着骨骼肌对胰岛素敏感性的增加而使葡萄糖摄取增多，故餐后血糖明显下降;而在肝脏可增加胰岛素对肝糖输出的抑制作用而降低空腹血糖。此外，该药还可促进葡萄糖转运子－4的表达，增强胰岛素信号的传递[6]，从而改善肝脏和外周组织的胰岛素抵抗，而不增加胰岛素的分泌。该药还可增加脂肪细胞解偶联蛋白1基因的表达，促进能量消耗，改善胰岛素抵抗，降低糖尿病患者体内游离脂肪酸和TG水平，升高HDL－C的水平[7]。在动物实验中。使用盐酸吡格列酮可使体质量增加，这可能与盐酸吡格列酮激活PPAR－γ，增加脂肪酸结合蛋白的mRNA表达，促进TG沉积等有关[8]。本文两组之间体质量变化的差异无统计学意义，可能与观察时间短有关，但老年人使用时要特别注意水钠潴留对心功能的影响。

总之，T2DM患者应用胰岛素强化治疗加盐酸吡格列酮，不但可以很好地控制血糖、血脂，而且使胰岛素用量减少，低血糖发生率减少，胰岛功能得到改善，且无肝肾损害，对高龄T2DM患者依从性好，值得临床推广。

[1]纪立农.胰岛素增敏剂及其应用前影响[J].当代医学，2001，7(2):25

[2]《糖尿病防治指南》编写组.中国糖尿病防治指南[M].北京:北京大学出版社，2004

[3]马学毅.现代糖尿病诊断治疗学[M].北京:人民军医出版社，2007.479 －482

[4]王佑民，杨明功，刘树琴.长期高血糖对继发磺脲类药物失效患者胰岛p细胞功能的影响[J].中华糖尿病杂志，2004，12(1):2

[5]陈燕燕，邢小燕.罗格列酮对2型糖尿病患者血糖及血压的影响[J].中国糖尿病杂志，2007，15(6):351

[6]Hayakawa T，Shiraki T，Morimoto T，et a1.Pioglitazone improves insulin signs ling defects in skeletal from Wistar fatty(fa/fa)rats[J].Biechem Biophys Bes Commun，1996，223:439

[7]Roseublatt S，Miskin B，Glazer NB，et a1.The impact of pioglitazone on glycemic control and atherogenic dyslipidemia in patients with type 2 diabetes mellitus[J].Comma Artery Dis，2001，12:413

[8]Shimaya A，Kurosaki E，Nakano R，et a1.The novel hypoglycemic agent YM440 normalizes hyperglyee mia without changing bodyfat weight in diabetic db/db mice[J].Metabolism，2000，49(3):411