成分输血治疗产科出血合并DIC 9例疗效观察

符有畅,夏 兰,陈德娟

(海南省人民医院输血科,海口570311)

产科急性弥漫性血管内凝血(DIC)发病急且凶险,临床上以全身广泛出血为主要特点,是目前孕、产妇死亡的主要原因之一。随着现代临床输血研究的进展,成分输血在产科急性DIC的抢救中起着举足轻重的作用[1]。本文分析本院抢救9例产科出血并急性DIC病例的成分输血,报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2002年1月至2008年12月本院产科出血并临床诊断DIC的患者9例,年龄20～41岁,平均29岁;29～40孕周,平均35孕周;单胎妊娠 8例,双胎妊娠 1例;初产妇 5例,经产妇4例。

1.2 产科病因 产后大出血3例,胎盘早剥2例,前置胎盘2例,羊水栓塞1例,妊娠高血压综合征1例。

1.3 临床表现 9例DIC患者均有不同程度出血,出血量2 100～7 500mL,平均4 100mL。阴道出血不凝及手术创口、针眼等多部位渗血6例。9例患者均伴有不同程度的休克,其中急性肾功能衰竭1例,呼吸衰竭 1例,多器官功能衰竭1例。

1.4 实验室检查 9例患者红细胞、血红蛋白、血小板进行性下降,全血凝固时间(CT)延长,凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时(APTT)均延长3s以上,纤维蛋白原(FIB)含量低于1.5g/L,血浆鱼精蛋白副凝固试验(3P试验)均阳性。所有病例均符合DIC诊断标准[2]。

1.5 血液成分来源 悬浮红细胞、新鲜冰冻血浆、单采血小板和冷沉淀均由海南省血液中心提供。

1.6 治疗方法

1.6.1 基础治疗 (1)去除病因,及时清除宫腔内容物,必要时行剖宫产,产后出血不止时,果断切除子宫。(2)及早、合理使用肝素治疗。羊水栓塞者及早使用肝素;大量输注悬浮红细胞者,考虑到红细胞本身的促凝性,使用小剂量肝素(12.5 mg),防止加重DIC;重度妊娠高血压症者慎用肝素,以防止颅内出血;纤维蛋白原低于0.5g/L,纤溶亢进者不使用肝素。肝素用法:一般首剂25～50mg以生理盐水100mL稀释后60 min内滴完,根据病情发展情况、实验室检查结果等决定是否继续使用肝素。

表1 治疗前后血液指标比较

1.6.2 输血治疗 所有患者都进行凝血功能的动态监测,在补充晶体液和合理使用肝素的基础上,依据“缺什么补什么”的原则进行成分输血。当患者血红蛋白低于80g/L或红细胞压积小于0.24,同时伴有临床贫血症状或活动性出血表现时,输入悬浮红细胞;当血小板计数小于50×109/L或出现手术野渗血不止时补充血小板;当纤维蛋白原低于1.0g/L时,输入新鲜冰冻血浆和冷沉淀。在控制出血,维持患者有效血容量、纠正休克的同时,防止循环超负荷。

1.7 统计学方法 t检验。

2 结 果

2.1 成分输血统计 补充悬浮红细胞4～10u的3例,10～20u 5例,大于 20u的 1例,平均13.3u;补充新鲜冰冻血浆400～1 000mL 4例,1 000～2 000mL 4例,大于2 000mL的1例,平均1 450mL;补充冷沉淀6～10u的3例,10～20u的2例,大于20u的4例,平均21.6u;补充血小板 1个治疗量5例,2个治疗量2例,大于3个治疗量2例,平均2.4个治疗量。

2.2 治疗前后血液指标比较 见表1。

2.3 治疗结果 9例DIC患者中治愈7例,1例死亡,1例经抢救7d后因经济原因放弃治疗。

3 讨 论

产科DIC与妊娠期血液生理学的变化有关,妊娠期高血压、羊水栓塞和胎盘早剥是产科DIC的常见诱因。当发生DIC时,会出现广泛的血管内凝血,大量凝血因子被消耗,并继发纤维蛋白溶解。纤维蛋白降解产物会干扰子宫肌肉收缩,使出血更多,加重病情。发生DIC时,凝血检查表现为 PT、APTT时间延长,血小板进行性减少,FIB明显减少。此时输入高浓度与高纯度的血液成分,可及时补充DIC中被消耗的血小板、凝血因子和细胞成分,使患者重建凝血机制,达到治疗目的,为其他的治疗争取时间和创造条件,挽救患者生命。现代输血的概念已不仅仅是输全血,更多的是指输各种血液成分,即成分输血。发达国家输全血仅占全部输血量的5%左右[3]。成分输血抢救DIC出血可有针对性地补充患者所缺乏的血液成分,达到止血目的,并减少输全血引起的不良反应[4]。

悬浮红细胞是临床最常用的成分血液制品,其功能主要是改善机体的携氧功能,以及增加有效血容量。当失血超过血容量20%～30%,血红蛋白低于80g/L或红细胞压积小于0.24,且伴有临床出血症状或活动性出血时,在扩容的基础上补充悬浮红细胞。一般1u红细胞可提升血红蛋白5g/L或红细胞压积0.015。本组中悬浮红细胞用量平均13.3u,均经过白细胞滤除,输血疗效好,无输血不良反应发生。

新鲜冰冻血浆含有全血中的所有血浆蛋白和凝血因子。在高凝期之后的消耗性低凝血期是补充凝血因子的最佳时间[5]。但大量使用会增加血液循环的负担,因此,在急需扩容和补充凝血因子的时候最适合使用。本组中新鲜冰冻血浆用量平均1 450mL。不需要扩容的患者建议使用冷沉淀。冷沉淀中含有丰富的纤维蛋白原和各种凝血因子,而且具有体积小的特点,具有广泛的临床应用前景[6]。本组中冷沉淀用量平均21.6u。

在DIC中,血小板被大量消耗,当血小板计数低于50×109/L或出现手术渗血不止时,应输入血小板。机采血小板含量高,1个治疗量(2.5×1011)可提高血小板(20～60)×109/L。本组中血小板用量平均2.4个治疗量。

预防产后出血是减少产科DIC发病的有效措施,早期诊断是提高抢救成功率的基础,多学科的合作是抢救成功的保障,成分输血在产科DIC救治中有重要作用,应向临床大力推广应用。国家卫生部制定的成分输血实践指南,将加速我国成分输血的开展,发挥成分输血的优势,进一步提高临床输血水平[7]。

[1]聂咏梅,田兆嵩.产科出血并发症及输血治疗[J].中国输血杂志,2003,16(1):62.

[2]叶任高.内科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2000:684.

[3]梁辉.成分输血(上)[J].临床儿科杂志,2002,20(5):314.

[4]杨孝顺,李雪梅,安梅,等.机采血小板与冷沉淀联合输注在大出血治疗中的应用[J].中华检验医学杂志,2004,27(7):264.

[5]田兆嵩.临床输血学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2002:182.

[6]王军,申华,周娟,等.成分输血抢救弥散性血管内凝血出血的初步探讨[J].中国输血杂志,2004,17(3):183.

[7]腾方,陈方祥,何静.652例妇产科患者成分输血分析[J].重庆医学,2007,36(24):2491.