经腹腔腹膜前与完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术119例对比分析

张展志,路夷平,张能维,王桐生,刘 晨,宫 轲

(北京大学第九临床医学院,北京世纪坛医院腹腔镜中心 100038)

腹腔镜疝修补术较之传统的修补术如补片无张力疝修补术、疝环填充术,有术后疼痛轻、恢复正常工作快等优点,而并发症在经验成熟的前提下没有明显的增加,腔镜腹股沟疝修补术已经成为该疾病治疗的趋势[1],经腹腔腹膜前(transabdominal preperitoneal,TAPP)与完全腹膜外(total extraperitoneal,TEP)腹腔镜疝修补术为常规手术方式。但这2种手术之间的选择一直存在争议[2],故本中心利用近3年119例的手术病例情况分析并报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 两组患者共119例,TAPP组55例(男54例,女1例),年龄20～82岁;TEP组64例(男62例,女2例);年龄23～83岁。两组患者临床资料见表1,疝的分类按文献[3]。

1.2 手术方法 T EP组:留置导尿,全麻。头低健侧倾。完全腹膜外间隙空间建立:脐下0.5 cm弧行切口,至皮下后转为纵行切开腹白线达腹膜前脂肪组织,食指钝性分离一个尽可能大的间隙,第一切口置入10 mm Trocar并用丝线缝合固定,接气腹机,注入CO2气体。置入30°腹腔镜,切口下约3 cm处正中置入5 mm Trocar,直视下向下分离达耻骨结节平面,于耻骨上约5 cm置入第2个5 mm T rocar,圆头钳充分分离,上达髂前上棘平面。游离疝囊及相关解剖标记,圆头钳钝性分离出疝囊,并将腹膜游离达盆壁化(腹膜与侧腹壁充分分离),疝囊较大的斜疝过疝囊颈后剪断,可吸收线结扎。自然显露出髂耻疏、直、斜疝三角、股环、生殖血管、输精管(子宫圆韧带)、Cooper韧带、耻骨结节、腹壁下血管。放置补片:根据术中所见腹股沟解剖情况,将Bard3D-M AX绕钳卷曲,从10 mm Trocar内送入,展开充分覆盖腹股沟肌耻骨孔(外界近髂前上棘平面、内界近耻骨联合、上界达疝环上界2 cm,下界达股环最下点约2 cm,补片充分嵌入腹膜与腹壁间),排出腹膜前间隙的CO2气体,腹膜自然复位,植入的补片会像三明治一样,夹在腹横筋膜与腹膜之间,不会移位和卷曲[4],术区压迫5 min,必要时使用腹带加压。

TAPP组:留置导尿,全麻。头低健侧倾。取脐下5 mm切口,气腹针穿刺形成气腹,置入10 mm 30°腹腔镜,在患侧腹直肌外缘脐稍下方和对侧脐与髂前上棘连线中点处分别行10 mm、5 mm切口,置入相应 Trocar。置入抓钳、电钩,辨别脐正中、脐内侧韧带和腹壁下动脉。检查双侧腹腔沟内外侧窝,有无隐性疝,疝囊内有无内容物,若有粘连,使用电凝钩松解粘连,将疝内容物还纳腹腔。从距离疝环边缘2 cm处切开腹膜锐性或钝性分离,向中线至脐内侧韧带,向外止于内环口外侧3 cm,向下分离腹膜直达 Cooper韧带、髂耻束。小疝囊可完全剥出,还纳腹腔;大疝囊予离断,近端闭合结扎,远端旷置。将10 cm×15 cm补片,根据具体需要或适当裁剪,绕钳卷曲,从10 mm Trocar内送入,覆盖缺损区,覆盖直疝三角、腹股沟管内环和股环,锚钉固定于耻骨结节、Cooper韧带、腹腔沟韧带、联合腱上,避免在危险三角区和神经区域内钉合。最后用可吸收线连续缝合关闭腹膜,置补片于腹膜外。

1.3 观察指标 计量指标:手术时间、总住院费用,术中出血量、术后住院时间。计数指标:腹膜前损伤、血肿、血清肿、肠梗阻、尿潴留、术后6周疼痛、肠道损伤、切口感染和复发。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行分析。计量资料用t检验,计数资料用χ2检验。以 P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者临床资料

2 结 果

两组在手术时间和总住院费用方面比较差异有统计学意义,在术中出血和术后住院时间方面比较差异无统计学意义(表2)。术后随访6个月到3年,两组在术中术后并发症方面比较差异无统计学意义(表3)。其中由于腹膜前血管损伤造成明显出血影响视野,TEP中转TAPP 2例,因其主要体现TEP的手术难度,仍旧统计在 TEP资料组。

表2 两组患者手术情况

表3 两组患者术中、术后并发症

3 讨 论

3.1 TAPP与TEP手术时间差别的分析 TEP手术空间小,操作难度大,发生腹膜前损伤的概率大[5],因而手术时间长。但像刚开展无张力修补术时一样,学习曲线是解释的关键,有学者认为腹腔镜疝修补术的学习曲线在30例左右[6]。而本研究中手术医师为有丰富经验的腹腔镜疝修补术专家,免除了学习曲线对结果的影响。相同的熟练程度,加之TEP组手术不需要钉合和切开与缝合腹膜,使TEP组平均手术时间(57.8±13.4)min已明显低于 TAPP组(77.4±16.6)min,差异有统计学意义(P=0.000)。

3.2 TAPP和TEP费用差别原因的分析 TAPP是在腹腔内打开腹膜,解剖腹膜前间隙,将补片与Cooper韧带、耻骨结节、腹直肌外缘和联合肌腱钉合,最后缝合关闭腹膜。该方法解剖清晰、手术操作空间大,但由于要使用钉合器及可吸收缝线,手术费用高。而TEP直接进入腹膜前间隙而不进腹腔,其解剖视野与TAPP相当,又可省去钉合器钉合及缝合腹膜的步骤,减少了手术耗材费用。本研究证实 T EP手术费用(7 108±677)元明显少于 TAPP组(7 572±1 577)元,差异有统计学意义(P=0.035)。这是由于TEP操作过程中不必缝合关闭腹膜,并可以对腹膜前间隙进行充分的分离,以植入足够大的补片,从而减少了钛钉的使用,节省了手术费用。此结果与国内的最新研究结果吻合[7]。

3.3 TAPP与TEP的各自特点 TAPP在多发疝的治疗上有优势[8],对有既往腹膜前手术的患者,尤其是传统腹股沟疝修补术后的患者适合,因为只在内面打开腹膜,不经过前腹壁的手术路径。本研究中TEP中转 TAPP 2例,中转原因为既往手术区域粘连,视野不清,损伤血管造成出血,转 TAPP后在良好视野下,妥善止血。TAPP术中患者所需要的CO2压力小,患者吸收的 CO2少,心肺功能影响小[9]。由于腹膜有缝隙,可以使手术区血肿、血清肿的概率减小,但两组间差异无统计学意义。TEP进入腹膜前间隙未通过腹腔,因此,一般认为后者不易产生腹腔内并发症[10],由于没有破坏了腹膜的完整性,引起腹痛和肠梗阻的概率要小一些,但两组数据间差异无统计学意义。

3.4 术式的选择 Lal等[11]报道TEP手术可以在硬膜外麻醉下进行,这样住院费用可以大大降低。由于TEP手术时间短,手术费用低,术中术后并发症无明显增加,有较好的应用前景,应以此种术式作为成人腹腔镜疝修补术的首选术式[12]。TEP和TAPP的手术适应证为除嵌顿疝以外的所有成人腹股沟疝。对于心肺功能较差和有既往下腹部手术史的病例,理论上应优先选择 TAPP,但本研究未能证明其优越性,需以后进一步研究。

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