危重患者应激性高血糖胰岛素强化治疗临床观察

程春瑞,欧书钦,马 渝,文玉明

(重庆市急救医疗中心 400014)

应激性高血糖在ICU危重患者中有较高的发病率[1],高血糖也预示不良的临床结局[2]。将血糖降至正常水平可以降低患者的死亡率和并发症发生率,也能降低住院费用和缩短住院时间[3-7]。因此,危重患者强化血糖控制已成为共识。但是,严格的血糖控制会增加低血糖的发生率,而低血糖可能有增加死亡率的风险[3]。本研究旨在观察危重高血糖患者的血糖控制在正常和略高于正常时患者死亡率和并发症的发生率等临床情况。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2006～2008年收入本院ICU血糖超过8.0 mmol/L的患者105例,其中内科85例(心肌梗死和心力衰竭22例,脑卒中29例,呼吸系统疾病18例,重症胰腺炎 7例,其他9例),外科 19例(外伤 17例,腹膜炎2例),妇产科 1例(产后大出血)。入选标准:血糖超过8.0 mmol/L。排除标准:既往有糖尿病史、糖代谢异常的其他疾病、胰岛B细胞瘤等。本组共105例,年龄22～88岁,男56例,入院时血糖8.5～31.4 mmol/L。有研究表明,在危重患者,将血糖控制在低于6.1 mmol/L组,其死亡率和并发症发生率会显著低于血糖超过10 mmol/L组[3],故按目标血糖4.4～6.1 mmol/L和 6.2～8.0 mmol/L分为A、B两组,A组 55例,B组50例。入院时两组患者基线情况如表1。

入院时患者静脉血在自动生化仪上检测首次血糖,大于8.0 mmol/L者每小时监测血糖(强生Ultra稳豪型血糖仪),并且静脉泵入胰岛素(氯化钠生理盐水50 mL+甘舒林R 50 u),采用简化 Portland方案,血糖控制目标为 4.4～6.1 mmol/L和6.2～8.0 mmol/L。血糖小于2.8 mmol/L时静脉推注50%GS 20～40 mL,然后10%GS静脉滴注,每 0.5 h检测血糖,如血糖仍低于2.8 mmol/L再注射50%GS 20～40 mL,直至血糖大于或等于4.4 mmol/L并维持在4.4 mmol/L以上。当血糖在目标范围内,对不能进食的患者,每日静脉滴注葡萄糖时,按2～4 g葡萄糖加1 u胰岛素,缓慢滴注。静脉泵入胰岛素2～4 d后改为多次皮下注射甘舒林R,皮下注射剂量根据血糖调整。

表1 入院时两组患者基线情况

1.2 观察指标 入院时血糖、终点血糖、每日胰岛素用量、低血糖(血糖小于或等于 2.8 mmol/L,同一患者发生1次或以上记1次)、呼吸机带机时间、住院天数、住院期间死亡率和并发症(至少有如下并发症之一者:肺炎、泌尿系统感染、MODS、心力衰竭、肾功能衰减、休克等)发生率。

1.3 统计学方法 采用SPSS11.5统计软件包,对分类变量采用卡方检验或Fisher精确检验;数值变量采用表示,采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组终点血糖分别为(5.37±0.52)mmol/L和(7.18±0.95)mmol/L(P＜0.001);低血糖的发生率分别为12.7%和2.0%(P=0.039);每日胰岛素用量分别为(66.66±28.67)u和(49.57±26.53)u(P＜0.001);呼吸机带机时间分别为(3.04±3.54)d和(1.96±2.26)d(P=0.157);住院天数分别为(7.88±5.4)d和(6.35±3.021)d(P=0.137);并发症发生率分别为38.1%和32.0%(P=0.545);住院期间死亡率分别为21.8%和 28.0%(P=0.863)。见表2。

表2 两组患者治疗结果比较

3 讨 论

应激是ICU患者高血糖常见的原因。研究表明高血糖在诸多方面对患者造成损害,如免疫能力降低、损害缺血性心脏病的部分保护机制、促进血栓形成、激活炎性因子、损伤内皮功能以及激活氧化因子等[1]。观察性研究表明高血糖和不良临床结局间存在正向关联,包括延长住院时间、增加感染发生率、出院后的残障和死亡率。

本研究提示,危重的高血糖患者,将其血糖控制在正常和接近正常的水平,其住院时间、并发症发生率比较差异无统计学意义,尽管住院期间死亡率倾向血糖高的一组,但是差异无统计学意义。而血糖控制正常组的低血糖发生率明显高于血糖略高的一组。

血糖正常的一组使用胰岛素更多,可能与强化治疗有关,每日剂量略大于国内学者的报道,他们研究表明7 d后胰岛素使用量会下降[7]。本研究显示两组间胰岛素用量存在差异,但是死亡率和并发症发生率差异无统计学意义。

血糖控制正常的一组比略高于正常的一组有更高的低血糖发生率,分别为12.7%和2.0%(P=0.039),尽管本研究没有提示低血糖增加了死亡率,但有研究显示低血糖是危重高血糖患者死亡的独立危险因素[4,9],低血糖可能部分抵消良好血糖控制给患者带来的益处。因此,理想的情况是既能获得良好的血糖控制又能保持较低的低血糖发生率。

本研究没有发现血糖正常和略高于正常之间的在住院时间、呼吸机带机时间、并发症发生率和死亡率差异有统计学意义。这与部分研究结论相似[7-9]。但与 Berghe等[3-5]的研究结论有所不同。这种不同可能和本研究中两组经治疗后总体血糖水平相对较低,或血糖变异略小,或组间血糖值差异较小有关。有研究显示,血糖变异程度是预测重症患者死亡率的独立危险因素。本研究提示,在血糖接近正常时,可能能获得和血糖控制正常相似的临床效果。

本研究与最近发表的研究结论也有所不同[10],在该研究中血糖控制在10 mmol/L比4.5～6.0 mmol/L的死亡率低。其原因可能为研究的样本量较少,NICE-SUGAR研究的低血糖发生率相对低,以及未对血糖大于8.0 mmol/L的患者纳入研究等因素有关。

本研究本身存在的局限性:研究样本量相对少,也没有对患者其他危险因素进行分层,本组患者胰岛素输注的时间相对较短也可能是导致两组患者上述指标没有差异的原因,因为有研究提示在ICU胰岛素使用超过3 d的患者才能获益[5]。

在危重高血糖患者,使用胰岛素将血糖控制在6.2～8.0 mmol/L与控制在4.4～6.1 mmol/L相比,其并发症发生率和死亡率差异无统计学意义,但低血糖发生率更低。

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