某院12年剖宫产手术指征变化的因素分析

谢建平

湖南省娄底市妇幼保健院（417000）

剖宫产是处理高危妊娠和异常分娩，抢救孕产妇和围生儿生命的有效手段，但近年来国内外报道剖宫产率呈逐年上升的趋势，已成为当前国内外产科学界十分关注的问题，对降低剖宫产率的呼声越来越大。娄底市妇幼保健院也不例外，剖宫产率有逐年上升的趋势，剖宫产指征也发生了变化。笔者对1998至2009年娄底市妇幼保健院的剖宫产率及剖宫产指征进行回顾性分析，针对剖宫产率增高的相关因素进行探讨，通过正确掌握剖宫产指征，适当降低剖宫产率，提高产科质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1998至2009年娄底市妇幼保健院分娩产妇10828例，其中剖宫产6056例，11年平均剖宫产率为55.93%，剖宫产率呈逐年上升的趋势。剖宫产孕妇的年龄 18～43岁，平均（28.8±3.5）岁；孕周30～42周，平均（38.6±2.5）周。

1.2 方法

采用回顾性资料分析方法，对比各年的剖宫产率及剖宫产指征的变化。剖宫产指征主要分为：①头位难产，包括头盆不称、骨盆异常、产程异常、巨大儿等；②胎儿宫内窘迫；③妊娠并发（合并）症，包括妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期肝内胆汁淤积综合征、妊娠合并内外科疾病等；④胎位不正（臀位、横位）；⑤瘢痕子宫；⑥社会因素，包括高龄初产、珍贵儿、无任何指针家属要求手术；⑦其他，包括胎膜早破、过期妊娠、羊水过少等。当同一病例有几个指征时，以第一指征为准进行统计。

1.3 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件，计数资料采用χ2检验，α=0.05。

2 结 果

2.1 1998至2009年宫产率的变化

11年间娄底市妇幼保健院分娩产妇10828例，其中剖宫产6056例，平均剖宫产率为55.93%，剖宫产率呈震荡上升趋势（χ2=117.33，P＜0.01）。1998至2009年剖宫产率的变化情况见表1。

表1 1998至2009年宫产率的变化（例，%）

2.2 剖宫产主要手术指征的构成比及其顺位变化

各年度手术指征的构成比及顺位见表2。

由表2可以看出，剖宫产手术指征中居前3位的因素依次为难产、胎儿窘迫、妊娠并发症（合并症），难产因素呈逐年下降的趋势（χ2=167.12，P＜0.01），而瘢痕子宫因素所占比例于2004至2009年间迅速上升（χ2=58.07，P＜0.01）。

2.3 剖宫产手术指征的第一位因素

在剖宫产手术指征中占第一位的因素是难产，难产因素虽有逐年下降的趋势，但头位难产中的巨大儿因素却逐年上升。1998至2009年间巨大儿因素在难产中所占的百分比依次为6.79%、5.03%、15.71%、14.96%、9.63%、17.81%、28.00%、28.64%、27.57%、36.60%、37.26%、31.53%。

3 讨 论

3.1 剖宫产率的变化趋势

随着医疗技术的发展，剖宫产技术成为产科医师必备的适宜技术。剖宫产技术越来越先进，手术时间逐渐缩短，麻醉效果及安全性的提高，产前诊断与胎儿检测技术的进步，产妇及家属、社会、医疗体制改革等诸多因素，导致剖宫产率不断上升。然而，剖宫产并非绝对安全的分娩方式，并发症较多，如出血多、损伤大、再孕后子宫切口瘢痕处妊娠及分娩时剖宫产概率高。剖宫产的根本目的仅仅是解决难产和某些高危妊娠，抢救孕妇及围生儿的生命。世界卫生组织在20世纪80年代初提出剖宫产率不应超过15%的目标，而目前发达国家的剖宫产率已超过40%。20世纪60年代开始，美国曾将围生儿病死率下降归功于剖宫产率的上升，但剖宫产率上升到一定程度后，围生儿病死率并不随之进一步下降[1]。剖宫产率下降是围生医学发展的一个标志，在保证母婴安全的这一目标中，降低剖宫产率是一个重要环节。

3.2 剖宫产率提高的原因

3.2.1 难产

剖宫产手术指征中占第1位，随着诸多因素的介入，构成原因发生了变化，除明显的骨盆狭窄是合理指征外，相对性头盆不称的指征掌握不严，导致试产的机会减少，且产妇惧怕或不能耐受疼痛试产不充分使难产增加。随着人们物质水平的提高，孕期的营养指导不到位，导致巨大儿的发生率大大增加，2000年来巨大儿因素占难产的比例迅速上升，因此孕期的营养指导是降低剖宫产率不容忽视的问题。

3.2.2 胎儿窘迫

胎儿窘迫一直是剖宫产手术指征中的第2位因素，且有逐年上升的趋势。分析原因：由于胎心监护仪及B超的应用，一方面对胎儿宫内窘迫能做出早期诊断，使诊断率提高；另一方面假阳性率也增高，又无简易可靠的排除假阳性的方法，唯恐漏了真阳性，为了胎儿的安全产科医师因顾虑试产过程中的意外情况而放宽了剖宫产指征，使部分假阳性也实施了剖宫产，这是导致剖宫产率上升的原因之一。因此，单纯靠一种方式诊断胎儿窘迫，其可靠性较低，而应通过多种手段、动态观察、综合分析判断并积极处理。

3.2.3 妊娠并发症（合并症）

妊娠并发症（合并症）占第3位，妊娠期高血压疾病所占的比例较大，且有相当一部分为子痫前期重度未经试产而行剖宫产。因此，必须加强高危孕产妇的监护，对早期妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积综合征并发症的孕妇积极处理及治疗，使高血压等高危症状得到很好的控制和改善，降低临产前的高危因素，使妊娠并发症作为第一手术指征的病例得到控制。

表2 2006至2009年手术指针的构成比及顺位[例(%)]

3.2.4 瘢痕子宫

由于剖宫产手术指针控制不严格，剖宫产率逐年升高，瘢痕子宫亦随着增加，相当一部分在剖宫产术后2年内怀孕，再孕后试产过程中先兆子宫破裂或因瘢痕子宫作为第一手术指征在近几年迅速上升。

3.2.5 胎位不正

由于加强了孕产期的保健，加强了高危门诊的监护，对早期的胎位不正进行了相应指导及干预，早期的胎位不正得到了控制，使孕晚期胎位不正出现的概率降低，从而使近年来因胎位不正而作为剖宫产的手术指征逐渐降低。

3.3 降低剖宫产率的建议及干预措施

从资料显示，娄底市妇幼保健院剖宫产率居高不下，且近几年有逐年上升的趋势，如何降低剖宫产率，国外学者提出了许多切实可行的措施[2]。笔者认为，可从以下方面入手，能有效控制剖宫产率，提高产科质量。①加强产前检查，强化孕妇学校的教学指导，让孕妇认识孕娩知识，定期产前检查，及时发现合并症，广泛开展分娩方式的

宣传，让孕妇及家属充分了解剖宫产的利弊，让他们知道阴道分娩是人类繁衍的必经之道。剖宫产是解决病理产科的有效手段，但不是绝对安全的分娩方式，存在一定的手术并发症。②提高产科医师的业务素质，加强责任心，要敢于承担风险，严格掌握剖宫产指征，对有阴道分娩条件的孕妇，要在认真严密观察下给予阴道分娩的机会，对于异常情况及时处理。③改善医患关系，理解和支持产科医师的辛勤劳动，提供医疗保险，减轻产科医务人员在处理孕妇试产过程中的思想压力。④广泛开展无痛分娩及陪伴分娩，减少自然分娩的疼痛，消除孕妇对自然分娩的恐惧感，增强自信心。总之，要将剖宫产控制在合理范围内，需要全社会共同关注，医患双方共同努力，切实保证广大妇女的健康。

[1]林琼,郑楚銮.剖宫产指征变化的临床分析[J].中华妇产科杂志,2004,20(4):225.

[2]Weinstein RB,Trusell J.Declining cesarean delivery rate in California:an effect of managed care [J]. Am J obstet gynecol,1998,179(3):657-664.