经外周置入中心静脉导管的异位部位分析及对策

朱慧萍

(浙江中医药大学附属第一医院,浙江 杭州 310006)

经外周置入中心静脉导管(PICC)具有创伤小、并发症少、静脉穿刺成功率高等优点而广泛应用于临床,尤其对肿瘤患者提供了较理想的静脉通路,但临床应用也会碰到各种问题和并发症,其中导管异位是常见问题之一。2007年1月至2008年6月,本院肿瘤科对102例患者实施PICC,18例发生导管头端异位。现对PICC导管的异位部位作分析,并提出对策,报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组18例,男11例,女7例;年龄34～65岁;肺癌10例,胃癌3例,肠癌 5例;PICC保留时间7～166 d。

1.2 置管方法 选择三向瓣膜导管,型号4 Fr。穿刺首选贵要静脉,穿刺失败选择正中静脉或头静脉;穿刺前测量长度,测量双侧上臂中段的臂围,穿刺成功后送入预定长度,妥善固定,并行X线检查。本组经贵要静脉置入3例、正中静脉置入6例、头静脉置入9例。

1.3 导管头端异位部位 见表1。

表1 导管头端异位部位(例)

1.4 结果 3例异位右心房患者,经退管处理后,使用至患者要求拔管。8例异位颈内静脉患者,其中5例未予处理,患者无不适感;1例退至锁骨下静脉,化疗后仍疼痛不适,2周后拔管;2例患者诉耳后听到流水声,推出5cm后症状消失,继续留管。3例异位对侧锁骨下静脉患者,均正常使用,1例出现静脉炎,留管15 d后拔管,另2例出院后拔管。2例异位胸壁外侧静脉患者,均出现蛋白鞘形成,输液时穿刺点渗液而予拔管,留管分别为7 d、15 d。2例异位腋静脉患者,均出现静脉炎,分别于置管1周、2周后拔管。

2 异位部位分析和对策

2.1 异位右心房 异位多由于穿刺前测量长度不够准确、插入长度过深导致,可通过X线摄片检查退出相应长度即可纠正。预防此类异位,在于测量长度时患者术侧上肢外展,与躯体呈直角,测量从穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节、再向下至第3肋间的长度。

2.2 异位颈内静脉 颈内静脉下段汇入锁骨下静脉,其形呈纺锤状膨大,有瓣膜防止血液反流,但在插管过程中导管前端容易飘入其中,特别是肺癌患者呼吸急促、咳嗽、有胸水等,可使上腔静脉压力突然增加,置管时使导管异位入颈内静脉。发生此类异位,患者耳后可听到流水声,也有患者未出现明显症状,无症状者向患者解释后留管使用,耳后听到流水声患者予退管5cm后症状消失,继续留管使用。表1显示,异位于颈内静脉8例,有4例是从头静脉置入,可见减少这类异位的发生,应尽可能避免选择瓣膜较多的头静脉;详细向患者讲解置管过程的配合方法及正确体位,对于强迫体位或无意识患者,注意安置好体位,用手压迫穿刺侧颈内静脉;嘱患者头转向穿刺侧,下颌骨尽量靠近肩部,必要时助手协助配合;置管过程中患者出现不适,可停止片刻,观察几分钟,有时导管依靠在血液中的重力漂浮作用而自然下降,同时嘱患者放松情绪、缓慢呼吸。

2.3 异位胸外侧静脉 异位时送管很不顺利,还有一部分患者无法送入预定长度,即使送入也回血不畅,只能退出导管。如遇送管困难,可边推注等渗盐水边送管,因压力作用可使血管更加充分扩张,使导管顺利送入并减少损伤血管壁的可能[1];避免在经头静脉或走向头静脉的正中静脉置管,必须在头静脉置管时,当导管达肩部时上举上肢,减少头静脉进入腋静脉的角度,以利送入。

2.4 异位对侧锁骨下静脉 导管异位对侧锁骨下静脉,主要与血管静脉瓣先天或后天畸形有关。异位时如静脉回血良好、输液通畅,可固定使用,但患者易出现静脉炎,导致导管留置时间缩短。避免异位最佳方法是选择粗、直、静脉瓣少的贵要静脉穿刺置管[2];操作时如出现送管受阻,宜在X线透视下操作。

2.5 异位腋静脉 外周静脉插管容易在腋静脉进入锁骨下静脉时反折,这是因为腋静脉缺乏丰富的肌肉组织保护,位置容易移动,当导管通过腋静脉转弯处可能遇到阻力,此时一定要让患者上肢外展,使之与锁骨下静脉的成角减少;送管过快、动作不够轻柔容易诱发血管痉挛,导致导管滞留在腋静脉,因此置管时局部予以热敷,分散患者注意力,并以每次0.3～0.6cm的速度送管[3]。

3 小 结

PICC置管在很大程度上减少了肿瘤患者的痛苦,但同时又出现了许多与导管相关的并发症。为预防导管异位的发生,置管前正确测量长度,给患者采取合适体位,选择适宜的静脉,操作手法正确,对于出现的异位要妥然处理,尽量延长导管的留置时间。

[1]邵伟,郑晓秋.提高静脉留置针成功率的探讨[J].护理与康复,2003,2(6):367.

[2]楼晓芳,高剑虹,朱海虹.新生儿PICC导管异位原因分析及预防[J].中华护理杂志,2004,39(8):621-622.

[3]盛玉荣.PICC在临床的应用与管理[J].现代护理杂志,2001,7(12):7-8.