后腹腔镜肾癌根治术与传统开放性手术的综合疗效比较

王明昊 杨文增

1 河北大学医学部2007级硕士研究生，河北保定市第一医院（071000）

2 河北大学附属医院泌尿外科（071000）

肾癌根治术是局限性肾细胞癌公认的标准治疗方法，手术需完整切除患肾、肾周脂肪组织、患侧肾上腺及患侧Gerota筋膜，此外患侧近段输尿管和肾门淋巴结也需一并彻底清扫切除。自20世纪末后腹腔镜技术出现以来，随着相关技术的不断完善，加之其具有手术创伤小、术中出血少等优点，现已在欧美泌尿外科领域得到了广泛应用。近年来国内泌尿外科界也开始开展后腹腔镜技术，通过大量临床经验的积累，目前国内许多中心已熟练掌握了相关手术技术。因此，传统的肾癌开放性手术方式受到了极大地挑战，后腹腔镜肾癌根治性切除术被越来越多的泌尿外科医师所采用。

1 材料与方法

1.1 临床病例

本研究将2007年7月至2009年12月河北大学附属医院收治的符合后腹腔镜肾癌根治术适应证的患者随机分为两组，分别为后腹腔镜肾癌根治术组与开放性肾癌根治术组，每组患者均为15例。患者入选标准为：术前B超、CT、静脉尿路造影等检查明确诊断，且未发现下腔静脉、肾静脉、肾蒂淋巴结受累和肿瘤远处转移，均为原发灶直径＜4cm的单发局限性肿瘤，临床分期均为T1N0M0，年龄35～65岁，无凝血功能障碍，术前常规检查患者均无明显心、脑、肺等器官及系统功能异常，且对侧肾功能良好。术后随访时间范围为24～36个月。

1.2 手术方法

1.2.1 后腹腔镜肾癌根治术组

1.2.1.1 术野显露

全身麻醉，气管插管确保足够通氧及避免高碳酸血症。患者取健侧卧位，抬高腰部。腰部取3个Trocar针穿刺入路。第1个穿刺孔位置选在腋后线肋缘下，切开皮肤约2cm，用血管钳钝性分开腰背筋膜，手指探入分离腹膜后间隙，将腹膜推开，从切口放入自制气囊扩张器，充气500～600mL，维持3～5min，建立后腹腔间隙。食指自腋后线肋缘下切口伸入后腹腔，在手指引导下分别在腋中线髂嵴上2cm、腋前线肋缘下穿刺，分别置入10mm和5mm Trocar。在腋后线肋缘下切口置入10mm Trocar后用7号丝线缝合切口，以免漏气，注入CO2气体，气压维持于12～15mmHg。经髂嵴上Trocar插入观察镜，其余两Trocar置入相应的腔内操作器械。先清除腹膜外脂肪，逐步显露手术野。沿腹壁背侧肾周筋膜内向上进行分离，依次分离显露肾脏背侧、肾上极、腹侧、下极、肾动静脉及输尿管上段，完整切除肾周围脂肪囊。

1.2.1.2 肾动静脉的处理

在腰大肌前用超声刀切断侧椎筋膜，进入腰肌前间隙，游离外侧及背侧，上至向内呈穹隆样暗红色的肌肉组织即膈肌脚，下至Gerota筋膜后层的锥尖部（相当于髂血管水平）。沿腰大肌表面向深处游离，剪开肾周筋膜即可看到搏动、隆起、纤维组织包绕的肾蒂。肾蒂由背侧至腹侧依此是肾盂末端、肾动脉、肾静脉，由头侧至足侧依此为肾动脉、肾静脉、肾盂末端。在第2腰椎平面腰大肌表面血管搏动处，找到并游离肾动脉根部，并清扫其周围淋巴结，用3枚Ham-o-lok阻断肾动脉，近心端上2枚，远心端上1枚，暂不剪断。紧贴后腹膜于肾周筋膜外游离肾脏的腹侧，低位离断输尿管；游离肾蒂血管，清扫肾门部淋巴结，结扎并离断肾动、静脉。若为左侧同时游离处理肾上腺静脉及性腺静脉，偶尔可见腰静脉在肾动脉表面，需首先处理腰静脉。

1.2.1.3 游离肾脏取出标本

沿肾周筋膜外游离肾脏，在肾下极近髂窝水平将肾脂肪囊切断，输尿管尽量向下游离，用钛夹夹闭输尿管并剪断。把切除的肾脏放入自制的标本袋，延长腋后线肋缘下切口，取出标本，蒸馏水浸泡肾窝5min吸出放置腹膜后引流管，缝合关闭各切口。

1.2.2 传统开放性手术组

硬膜外麻醉，健侧卧位，升高腰桥，取11肋间或12肋下切口，在肾周筋膜与腰肌间游离肾脏，仔细分离肾蒂，清扫肾门部淋巴结，分别结扎、切除肾蒂内肾动脉、肾静脉及输尿管，完整切除整个肾脏、肾周脂肪。如肿瘤位于肾上极则行患侧肾上腺切除。

1.3 统计学方法

2 结 果

两组患者均顺利完成手术，术中均无明显出血或相关邻近脏器损伤等并发症。在平均手术时间方面，与开放性手术相比后腹腔镜手术时间相对延长，其中前5例后腹腔镜手术因操作不熟练及对解剖结构认识不准确，手术时间延误至160～220min，平均为183min。认真学习相关文献、手术视频，总结手术操作经验后，后10例患者手术时间明显缩短至80～120min。在术中出血量方面后腹腔镜手术体现了明显的优势，即使在早期操作相对不熟练时，手术时间明显延长，但术中出血量仍可控制在150mL以下。此外，在患者术后疼痛情况、早期下床活动时间、住院时间等方面后腹腔镜组均优于传统开放性手术组，并且在术后肠功能恢复时间与术后通气时间方面更是有显著优势（表1）。术后第1天开放性手术患者白细胞明显高于后腹腔镜组患者，术后第3天白蛋白、前白蛋白等营养学指标也明显偏低，丙氨酸转氨酶与天冬氨酸转氨酶尽管未达到异常水平，但也均显著高于后腹腔镜组（表2）。术后血清炎性因子IL-6、CRP水平，两组患者间差异非常明显，后腹腔镜组具有明显优势（表3）。

表1 两组患者术后疼痛情况、早期下床活动时间、住院时间等方面的比较

表2 两组术后相关指标比较

表3 两组患者术后血清炎性因子IL-6、CRP水平比较

3 讨 论

腹腔镜手术自20世纪80年代正式应用于临床，至今已有近30年的历史，伴随着微创外科观念的普及与相关手术器械的改进，腹腔镜技术的应用已从最初的简单的妇科及胆囊手术扩展至疝修补术、阑尾切除术、胃肠癌根治术、部分肝切除术、复杂妇科手术等几乎所有腹部手术。腹腔镜辅助肾癌根治术主要包括经腹腹腔镜肾癌根治术和后腹腔镜肾癌根治术两大类，现国外大部分中心已将经腹腹腔镜肾癌根治术作为T1与T2期肾癌的标准术式，并获得了非常满意的临床效果，多中心、大样本、随机对照研究显示其远期疗效与开放手术相当，患者5年生存率无差异[1-4]。当今，后腹腔镜下根治性肾切除术已成为早期肾癌的标准手术方法之一。但后腹腔镜肾癌根治术需在后腹膜内建立一真正的解剖空腔，手术操作空间相对狭小，并且对于后入路手术许多解剖结构、特定标志等，大部分临床医师缺少经验，由于以上多种原因，直至1992年Gaur等[5]才应用球囊扩张在腹膜后成功建立足够的操作空间，施行腹膜后腹腔镜下输尿管切开取石、肾活检、大动脉旁淋巴结活检及精索内静脉结扎等手术，次年Kerbl等成功实施了首例后腹腔镜肾癌根治术。因其可在不进入腹腔的情况下直接到达肾门部，快速控制肾门部血管，更加有效的减少手术出血及相关邻近脏器损伤。后腹腔镜手术可减少对腹腔肠管、脏器等的刺激及损伤，避免了术后腹腔粘连，有利于患者术后早期通气、恢复经口进食。此外，对于之前曾进行过腹部外科手术、有过腹部开放性或闭合性外伤史等造成腹腔粘连情况或过度肥胖等不利于经腹腹腔镜手术操作的患者均可在后腹腔镜下顺利完成手术。因此，近年来后腹腔镜技术成为了泌尿外科界广泛关注的重点[6]。

本研究通过比较后腹腔镜肾癌根治术与传统开放性手术术中及术后综合情况的比较，我们观察到后腹腔镜手术可明显减少术中出血量，并且因其不需进入腹腔，因此完全不会造成腹腔脏器的损伤，也不会对胃肠道功能造成任何额外影响。由于上述原因，患者术后疼痛感明显减轻，肠蠕动及通气时间明显早于开腹手术，我们可以鼓励患者术后早期即开始饮水、进食流质饮食，这样可以改善患者术后早期营养状况，减少术后补液量，使患者早期下床活动，明显提高了患者术后生活质量，缩短了住院时间。与此同时，后腹腔镜手术与开放性手术相比并没有增加患者手术并发症的发生率，远期随访结果也与开放性手术无任何差别。在这种情况下，后腹腔镜手术无疑在综合疗效方面具有明显优势，我们相信随着手术例数的增加、手术技术的成熟及经验的积累，河北大学附属医院后腹腔镜肾癌根治术的手术时间及术中出血量将进一步减少，患者麻醉时间的减少必然也会将使手术应激降低，术后康复速度及生活质量将获得进一步的改善。

微创外科及快速康复理念已成为当今外科界的主流观念，其主要观念之一即为尽可能的降低患者围手术期的应激反应。围手术期患者血清中炎性因子水平的变化客观反映了机体应激情况。从结果来看，后腹腔镜手术组血清炎性因子手术前后的变化幅度及术后血清浓度均明显低于开放性手术组。这说明后腹腔镜手术在减少术中出血、降低手术创伤、避免影响腹腔脏器的情况下，可降低机体的炎性因子释放，减弱患者的应激反应，从而促进患者术后快速康复。这使我们从多个水平认识了后腹腔镜手术对机体的影响，有利于在今后临床工作中更加充分地发挥其优势。

一般认为对肿瘤直径＜4cm、分期为T1N0M0的肿瘤为后腹腔镜下肾癌根治术的适应证，肿瘤分期为T2N0M0的患者能否行后腹腔镜下肾癌根治仍有争议。Dillenburg等[7]对肿瘤大小＞7cm的48例肾癌患者行根治性切除术，其中23例实施后腹腔镜手术，25例行开放手术。结果表明，腹腔镜手术组在出血量、术后住院时间、恢复时间明显优于开放手术组，认为后腹腔镜肾癌根治性切除术对于＞7cm的肾癌仍是一种安全、有效的手术方法。因此，许多国外学者认为在熟练掌握腹腔镜技术基础上，肿瘤大小不是决定开放与腔镜手术的标准，而主要看肿瘤与周围组织的关系，当肿瘤局限于脂肪囊内均可行后腹腔镜肾癌根治术，体积较大的T2N0M0期肿瘤是腹腔镜下肾癌根治术扩大适应证。通过本实验的经验积累，增加了我们对于广泛应用后腹腔镜肾癌根治术的信心，我们相信随着学习曲线的顺利度过，未来后腹腔镜手术将可以适当扩大适应证。

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