关节置换术与内固定术处理老年人移位性股骨颈骨折的疗效比较

向 云 杨友刚 杨 利

重庆市九龙坡区第一中医院骨科（400050）

股骨颈骨折是老年人常见的骨科损伤，约占全部骨折的3.58%，且流行病学研究显示其发生率将持续增加[1,2]。目前，外科处理股骨颈骨折包括内固定术和关节置换术。对于骨折前健康的年轻患者都使用内固定术，而如何选择哪种手术方式为最优的手术处理老年人的移位性股骨颈骨折却至少持续争议了50年[3,4]。因此，重庆市九龙坡区第一中医院2001年5月至2005年4月收治的84例60岁及以上的老年移位性股骨颈骨折患者进行回顾性研究分析，比较关节置换术与内固定术的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料及纳入标准

我们按照以下标准进行筛选：①患者是60岁及以上的老年移位性股骨颈骨折患者（Garden Ⅲ、Ⅳ型[5]）；②外科处理是螺钉内固定或关节置换（包括全髋关节置换和半髋关节置换）③结果测量是可以利用的术后病死率、再手术率、手术相关并发症；④骨折前患肢活动正常，无髋关节病变；⑤限于精神正常患者；⑥无严重的伴随疾病（如已知的转移性肿瘤、终末疾病）或其他疾病（如麻醉禁忌证或临床症状明显的变性关节炎）。内固定术组手术相关并发症包括骨不连、深部感染、股骨头缺血坏死、术后疼痛，关节置换组手术相关并发症包括脱位、假体松动、深部感染、髂臼磨损、靠近假体的股骨干骨折、术后疼痛。

共选出2001年5月至2005年4月间符合标准的患者93例，AO加压空心螺钉内固定50例( I F组) ，半髋置换术26例，全髋关节置换术17例。内固定组与关节置换组术前临床特点见表1，两组相比较无明显统计学意义（P＜0.05）。

表1 各组术前临床特点，结果以均数±标准差（±s）表示

表1 各组术前临床特点，结果以均数±标准差（±s）表示

术前特点 内固定组 关节置换例数 50 43性别(男/女) 19/31 16/27平均年龄(岁) 67.2±2.5 69.1±3.1随访时间(月) 26.12±12.46 27.14±15.18

1.2 手术处理

两组患者取全麻（17例）或连续硬膜外麻醉（76例）。内固定患者均在C型臂X线机透视下闭合复位，应用2或3枚平行的空心拉力螺钉固定骨折。半髋关节置换和全髋关节置换患者取侧卧位，取髋后侧Gibson入路行置换手术，人工股骨头用Austin-Moore型假体，骨水泥型19例，非骨水泥型7例。全髋关节置换假体为Plus、Howmedica、Depuy、Link产品，骨水泥型5例，非骨水泥型12例。

表2 内固定组与关节置换组的围手术情况，结果以均数±标准差（±s）表示

表2 内固定组与关节置换组的围手术情况，结果以均数±标准差（±s）表示

注：两组比较#P＜0.05；两组比较*P＞0.05

组 别 例数 手术时间(min) 出血量(mL) 引流量(mL) 下地活动时间(d)内固定组 45 68.6±25.6# 261.6±92.4# 126±45.4* 18.6±2.5#关节置换组 39 116.4±30.9# 471.7±85.6# 128±67.1* 7.2±1.7#

1.3 评价方法

患者出院后第3、6、12个月门诊随访，以后每年随访1次。两组患者均至少随访12个月。平均随访主要评价术后病死率，手术相关的并发症，再手术率，髋关节功能。髋关节功能采用Harris评分[6]标准，总分为100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜ 70分为差。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 术后随访

内固定术组随访12～48个月，平均（26.12±12.46）个月；关节置换术组随访12～49个月，平均（27.34±14.32）个月，两组相比较无明显统计学意义（P＞0.05）。9例患者因联系方式变更或不愿再接受随访而失访。其中内固定组5例，关节置换组4例。最后包括内固定45例、关节置换39例患者纳入最后的临床疗效评价。

2.2 围手术期情况

关节置换组平均手术时间为116.4min（98～141min），平均失血量471.7mL（250～500mL）；内固定组平均手术时间为68.6min（33～82min），平均失血量261mL（200～400mL）。关节置换组手术时间及失血量明显多于内固定组（P＜0.05）。但关节置换组下地活动时间（7.2±1.7）d明显短于内固定组（18.6±2.5）d，P＜0.05，见表2。

2.3 临床疗效

两组术后2年病死率比较无明显差别（P＜0.05），其中内固定组术后2年病死率为5/45(11.1%)，关节置换组为4/39(10.3%)。内固定中出现并发症19例（42.2%），其中包括骨折不愈合5例，股骨头坏死5例，螺钉松动4例，深静脉血栓3例，感染1例，肺栓塞1例。关节置换组中6例出现并发症（15.4%），半髋置换的25例患者有4例出现并发症，包括中心脱位2例，髋臼塌陷1例，假体远端骨折1例；行全髋置换的14例中出现2例假体脱位。两组相比较，关节置换组并发症发生率明显低于内固定组（P＜0.05），各组并发症发生率的关系见表3。内固定组的9例股骨头坏死及骨折不愈合的患者均行全髋关节置换；4例螺钉松动者行双极半髋置换术；半髋置换组3例翻修，均行全髋置换术，1例假体远端骨折行记忆合金内固定；全髋置换组2例假体脱位行翻修术。区别于内固定组，关节置换组再手术率明显少于内固定组（P＜0.05）。另外，按照Harris评分标准评估（表3），术后2年时关节置换组的Harris评分为（81.35±7.69），其中优17髋、良14髋、可8髋 ，优良率 79.5%。内固定组为（59.26±17.73），其中优10髋、良15髋、可8髋 、差12髋 ，优良率55.6%。关节置换组Harris评分明显高于内固定组（P＜0.05），即关节置换组术后髋关节功能优于内固定组。

表3 内固定组与关节置换组术后临床疗效比较，结果以均数±标准差（±s）表示

表3 内固定组与关节置换组术后临床疗效比较，结果以均数±标准差（±s）表示

注：两组比较#P＜0.05；两组比较*P＞0.05

内固定组 关节置换组术后2年病死率 11.1%(5/45)* 10.3%(4/39)*手术相关并发症 42.2%(19/45)# 15.4%(6/39)#再手术率 28.9%(13/45)# 15.4%(6/39)#Harris评分 59.26±17.73# 81.35±7.69#

3 讨 论

老年患者由于股骨头血液循环的解剖特点，骨折后易导致骨不连和股骨头无菌性坏死，加之老年人常存在骨质疏松，股骨颈骨折后愈合能力明显下降。手术的目的在于重建髋关节功能，缩短卧床时间，促使老年患者早日离床，尽快恢复生活自理能力，提高生活质量[7]。虽然目前有很多的骨科中心首选关节置换处理处理老年人移位性股骨颈骨折，然而这一观点仍然是矛盾的，并且在国内外的骨科中心并没有得到广泛承认[8]。本文通过回顾性对比研究重庆市九龙坡区第一中医院收治的84例老年移位性股骨颈骨折患者病例，结果显示关节置换组患者的临床结果优于内固定组。关节置换组对比内固定组可以减少手术相关并发症的发生，降低再次手术的发生率，能使患者具有更优的术后髋关节功能，并且并不会增加患者的术后病死率。

3.1 术后病死率

术后病死率是区别选择关节置换和内固定术的一个重要手术安全应用指标，有作者不支持首选关节置换来处理老年性股骨颈骨折就是因为其可能导致较内固定术后更高的病死率[2,9]。Holmberg等[10]研究发现，关节置换组3周后患者病死率明显高于内固定组，但是在他们的研究中，关节置换组的患者平均年龄比内固定组大6岁，因此可以认为他们的研究并不具有完全的可比性。Bhandari等[8]对9篇随机控制实验的1162例患者做了荟萃分析，结果显示在术后4个月时，关节置换组对比同期的内固定组在死亡的相对危险度有一个增长的趋势。相反地，Hudson等[11]通过研究发现，当调整患者年龄、性别以及并存病无统计差别时，内固定组比关节置换组有一个更高的术后病死率，然而在他们的文章中对于手术的选择标准并没有描述。另外，Davison等和Martin等[12,13]研究表明，内固定组老年患者的术后病死率要高于关节置换组。我们在本研究中的结果表明，内固定组与关节置换组术后2年病死率分别为5/45(11.1%)于4/39(10.3%)，两组相比较并没有明显的差别（P＜0.05）。这一结果同Parker等[14]的关于25篇随机控制实验的荟萃分析结果一致。

3.2 内固定治疗治疗股骨颈骨折的优缺点

股骨颈骨折内固定术一直以来被认为具有静力性和动力性加压作用，而且该钉有张力带作用，固定效果佳，治疗费用较低，同时手术时间短、创伤小，其早期复位利于股骨头血供的改善与重建，促进骨折的愈合。被国外某些学者[15,16]认为是治疗股骨颈骨折的首选治疗方案。但大多数患者伴有骨质疏松，内固定的可靠性值得考虑。在手术的过程中，为了确实将空心加压螺钉植入股骨颈内，起到三角结构的稳定效果，要求空心螺钉在股骨颈内适当的位置，必须反复的通过C型臂X线机进行正侧位检测来协助完成手术。本实验中通过手术时间、手术出血量对比，内固定组明显低于关节置换组（P＜0.05）。但内固定组存在卧床时间长，不能早期下床负重活动，术后螺钉松动、股骨头缺血性坏死、骨不连等并发症发生率高。同时关节功能优良率（Harris评分标准）低，多要通过二次手术进行关节置换。本组中的内固定组的并发症的发生率为19/45(42.2%)，远高于关节置换组的6/39(15.4%)；内固定组的Harris评分为（59.26±17.73），远低于关节置换组的（81.35±7.69）。

3.3 关节置换术治疗股骨颈骨折的优缺点

虽然目前关节置换术因其手术时间相对较长、创伤大、出血量多、假体费用高而在一定程度上也限制了它的推广与应用。但是关节置换术可彻底解决骨不愈合及股骨头缺血性坏死的问题，避免长期卧床引起的褥疮、肺炎及泌尿系感染等并发症，减少了再次手术的发生率。根据本研究结果，术后并发症的统计学差异表明关节置换术相对内固定组降低了并发症的发生率，同时降低了再次手术的发生率，且术后髋关节功能优于内固定组。另外，有学者认为由于半髋置换后期有较多的髋臼磨损、假体松动及假体远端的骨折，全髋置换术应该得到更多的应用[17,18]。笔者认为随着人工关节材料、工艺及手术技术的成熟和发展，关节置换术治疗股骨颈骨折将会更大的发展与普及。

综上所述，关节置换术相对内固定术可以减少术后并发症的发生，降低再次手术率，更优良的术后髋关节功能，同时又不会增加患者术后病死率。因此，对于骨折前身体相对健康、生活能自理的老年移位性股骨颈骨折患者，我们认为应首选关节置换术处理。

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