某院处方书写质量调查分析

乔兆森 王丽丹

黑龙江省牡丹江市第一人民医院药剂科（157011）

处方作为患者用药凭证的医疗文件，它同时负有法律、技术和经济上的责任。为规范处方管理，提高处方书写质量，根据《办法》[1]中相关要求，抽查牡丹江市第一人民医院2009年2月份全部处方，对所存在的书写不规范之处逐一分类、累计，并加以分析，旨在提高牡丹江市第一人民医院处方书写质量。

1 资料和方法

1.1 资料

牡丹江市第一人民医院门诊2009年2月份处方，包括所有住院医师门诊处方，共计7275张。

1.2 方法

对所有处方逐一审核，填写自行设计的“处方书写质量调查表”，主要内容包括科别及各种不规范处方张数，最后利用Excel累加汇总。对所抽查处方前记项目（患者姓名、性别、年龄、体质量、科别、诊断、就诊日期等）是否完整、正文（药品名称、规格、剂型、用量、用法、试敏结果、处方完毕标识）及后记部分（医师、药师签章）是否存在漏项及不规范之处进行评价分析。

2 结 果

本次调查的7275张处方中，书写不合格处方为872张。因部分不合格处方存在2种或2种以上书写错误，故处方中错误出现的频次大于书写不规范处方张数。具体情况见表1。

3 讨 论

3.1 前记部分

此次调查中，由于前记中综合项目填写不完整所导致书写不规范处方共18张，占所有书写不规范处方的1.63%，此部分处方主要体现在项目漏写或年龄模糊上。由于人体的生理机能随着年龄的改变而有所不同，特别对于婴幼儿及高龄老人，药品剂量在特殊人群中有着严格要求，因此处方中患者年龄的标注具有重要的意义，此类书写不规范处方在调配时药剂师无法确定处方中剂量的合理性。《办法》中对此有明确要求。

3.2 正文部分

正文部分书写不规范之处按出现频次由高到低依次表现为以下几个方面：处方完毕标识缺如、药品用法不明确、未标注药物试敏捷果、未用药品通用名开具处方、无药品剂型、单处方药品超过5种、单剂量错误以及无用药方法。此类处方共1076张，占所有书写不规范处方的97.73%，其中以处方完毕标识缺如现象最为普遍。《办法》要求医师在处方空白处划一斜线以示处方完毕，它在一定程度上可以防止处方被随意添、改，造成不必要的医疗事件，是对临床医师的一种保护。其他书写不规范之处，如用法不明确主要表现在外用药品上，临床医师在用法处大多以“外用”一笔带过，既无每日用药次数，也无单次剂量；无试敏结果主要是指需做试敏的抗菌药物处方上未注明试敏结果。这两方面与剂型及单剂量缺少或错误所造成的书写不规范不利于药师审核处方、正确调配药品，同时药师在指导患者正确合理用药时不能正确判断临床是否有特殊用药需求。

表1 处方书写不规范分布情况

《办法》中对开具处方药品名称有明确要求，医师应当使用药监管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利名称和复方制剂药品名称。本次调查的处方中仍有117张处方药品被写成“商品名”，如“酒石酸美托洛尔”片写成“倍他乐克”片、“多潘立酮”片写成“吗丁啉”片、“克林霉素”注射液写成“美迪星”、“α-酮酸”片写成“开酮”等。药品通用名是药典中规定的药品名称，它具有世界通用性，医师开具通用名处方不但可以消除医患之间的用药信息不对称，利于患者识别药品，避免重复用药，同时在一定程度上可以避免因选择某一厂家药品导致的商业贿赂。

对于每张处方中不得超过5种药品的规定，不但是为了杜绝“大处方”，更主要的目的是为了防止具有潜在临床意义的相互作用和配伍禁忌，多种药品联合应用时ADR的发生率远远高于单一药品应用。牡丹江市第一人民医院特诊处方中存在超五种药品现象，这可能与高龄患者所患的慢性疾病较多有关，但是高龄患者的机体因素也决定了对药物代谢、排泄的前慢，多种药物联和应用更易产生不可预知的相互作用。

3.3 后记部分

此次调查中有7张处方无医师签章或签名，占不规范处方的0.64%。

4 形成不规范处方的原因

4.1 临床医师的原因

由于牡丹江市第一人民医院是一家综合性的三级甲等医院，门诊患者量较大，医师工作繁忙，在处方书写过程中往往还要解答患者的各种询问，必然会有疏漏与错误；同时由于新药的层出不穷，临床医师没有及时掌握药品的相关内容也会照成书写错误。

4.2 药师的原因

药师把关不严，没有发现书写不规范处方，或是对此类处方的存在不能做到及时反馈给临床医师，致使同类错误频频出现；同时药师有责任通过各种途径定期向临床介绍新药的相关知识，协助临床医师完成合格的处方书写。

4.3 院方的原因

书写不规范处方的存在也反映出我院在新《办法》的贯彻执行中仍有一定的不足，临床医师没有真正认识到对处方书写要求的意义。对此，医院需加大新《办法》贯彻执行力度，做好新《办法》的组织学习工作，增强对新《办法》的认知与执行。

5 小 结

处方是医疗文件的重要组成部分，是临床医师实施治疗方案的具体体现，临床医师应以严谨的科学态度对待每一张处方，避免不规范处方的发生。处方书写不规范不但影响医疗服务效率，还可以导致医疗事故的发生或成为发生医疗纠纷的隐患[2]。因此，临床医师在今后的工作中应严格执行有关规定，提高处方书写质量，对合理用药持有高度责任感，确保患者用药安全；医疗机构应加大处方书写质量监管力度，定期对临床医师和药学技术人员进行处方书写与审核的培训与考试，增加医药人员的责任感和法律意识，共同提高处方质量。

[1]中华人民共和国卫生部.处方管理办法[S].2007.

[2]王健,金辉,邓筱华.我院处方书写质量调查分析[J].中国药物应用与监测,2006,3(5):58.