两种入路方法行全膝关节置换术的比较

许 露

广东省深圳市龙岗中心医院骨外科（518116）

采用微创外科手术（minimally invasive surgery，MIS）行全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）被认为有皮肤切口小，美观；软组织解剖剥离少，创伤小，出血少，疼痛轻；不翻转髌骨，伸膝装置不受损；以及不损伤髌上囊，术后无不适感等优点[1]。经小切口股内侧肌入路（mini-midvastus，MMV ）和小切口髌骨内侧旁（miniparamedian，MPM）入路更为常用。本文采用这两个入路行MIS-TKA 50例，对这两个入路的近期疗效进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2002年5月至2006年5月全膝关节置换术患者50例（男30例，女20例）；平均65.5岁（53～84岁），体质量指数（BMI）平均24.6 （19.2～29.4），术前膝关节伸屈范围平均91.8°（80°～120°），内翻（1°～10°）35膝，外翻（1°～9°） 15膝，术前HSS评分平均46.3分（39～60分）；50例全膝关节置换术患者随机分为经小切口股内侧肌入路组（mini-midvastus，MMV）25例和经小切口髌骨内侧旁入路组（mini- paramedian，MPM） 25例；两组治疗前内科基础疾患和术前膝关节HSS评分之间无显著性差异（P＜0.05）。

1.2 手术方法

1.2.1 MMV组

采用经股内侧肌入路，沿髌骨内侧1/3做一直切口，长8.5～12.5cm。远至关节间隙远侧的3cm处（在胫骨结节内缘5mm），近至髌骨上缘的近侧3cm处，在距髌骨内侧缘1cm处沿髌骨缘弧形切开内侧支持带，向近端延伸至髌骨上极2cm处到达髌骨内上角，沿肌纤维方向从正中切开股内侧肌斜头（vastusmedialis obliquus，VMO） 2cm，使膝关节能屈曲达70°～90°为宜，髌骨向外推移但不翻转即能显露膝关节。

1.2.2 MPM组

采用髌旁内侧入路，沿膝关节前正中做一长18～25cm直切口，远至胫骨结节以远的2～4cm，近至髌骨近侧的5～10cm处。沿髌骨内侧缘切开内侧支持带，向远侧延伸至胫骨结节的内侧缘，向近侧沿股四头肌腱内1/3处纵形切开5～10cm，置髌骨膝关节屈曲位可以翻转，显露膝关节。股骨侧截骨，两组均选用髓内定位系统，使用前参照截骨，旋转力线参照通髁线，在后髁缺损的患者参照Whiteside和Arima线，截骨时保持外翻6°，外旋3°，但在外翻膝中参照6°～8°的截骨，内翻膝参照4°～5°的截骨；胫骨侧截骨，两组均选用髓外定位系统，垂直于胫骨解剖轴截骨，并有4°的后倾。两组均在必要时做软组织及侧副韧带的松解，保证术后软组织平衡，均采用屈曲间隙技术，并在术中予以髌骨缘去神经化，同时关节囊内注射镇痛剂“鸡尾酒”（配方：凯粉、耐乐品、吗啡及去甲肾上腺素）。

表1 两组患者手术相关资料的比较

表2 两组患者术后功能恢复的比较

1.3 观察指标

切口长度、外侧支持带松解率、手术时间、术后引流量、术后血红蛋减少量、直腿抬高时间、术后活动度、疼痛评分和功能评分。

1.4 评分标准[2]

术后疼痛度按视觉模拟评分法（visual analog scale，VAS）评价；膝关节功能按HSS评分标准评定。

1.5 统计学处理

采用11.0统计软件作统计学分析，两组数据行t检验和χ2检验，P＜0.05为差异有显著性。

2 结 果

2.1 两组患者手术相关资料的比较

MMV组外侧支持带松解率（8.7）%明显低于MPM组（26.5）%（χ2=2.772，P＜0.01）；MMV组手术时间（98±9）min明显高于于MPM组（68±10）min（t=12.199，P＜0.01）；MMV组和MPM组在切口长度、术后引流管出血量、手术24h后血红蛋白下降量、疼痛程度评分（VAS评分），等方面的差异均无统计学意义（t=2.772、t=2.094、t=1.805、t=0.948，P均＞0.05），见表1。

2.2 两组患者术后功能恢复的比较

MMV组直腿抬高时间（4±2）d明显低于MPM组（8±2）d（t=9.750，P＜0.01）；MMV组起始下地行走时间（6±2） d明显低于MPM组（11±3） d（t=9.550，P＜0.01）；但在关节活动范围和总体功能评分方面的差异均无统计学意义，见表2。

3 讨 论

小切口经股内侧肌入路具有创伤小、疼痛轻的优点，因而消除了患者术后惧怕主动活动的心里障碍，从而更好地配合医师进行主动和被动锻炼，极大地促进了术后膝关节主动的提高[3]；另一方面，MIS入路对股四头肌功能的保护，维持了股四头肌的肌力，使患者术后能较早地进行主动直腿抬高、更早地下床活动，从而更快地恢复了膝关节的功能，缩短了患者住院时间[4]。本组研究表明，MMV组和MPM组疼痛评分和功能评分的无显著性差异，表明两种入路方法在中长期具有相同的疗效。MIS-TKA它强调整个假体置换在关节囊内进行、不翻转髌骨、不损伤伸膝装置，避免对周围软组织的损伤和剥离，因此其手术暴露难度大、技术要求高。在本文MIS组中，由于作者科学地运用了各种微创技术，保护了软组织和股四头肌腱，因而患者术后并未出现严重的并发症，术后股四头肌功能的恢复是患者膝关节功能康复的根本所在，小切口经股内侧肌入路对伸膝装置的保护主要体现在能保持股四头肌腱的完整性和不翻转髌骨两个方面[5]。术后表明，膝关节功能恢复MMV组显著优越于MPM组（P＜0.05），表现在术后直腿抬高时间和起始下地行走时间显著早于后者，笔者认为这可能与前者未切断股内侧肌在股四头肌腱的附着点，几乎完整保留了伸膝装置有关。本研究结果提示，小切口经股内侧肌入路行TKA，患者术后疼痛轻、出血少、康复快、膝关节活动度高，其早期疗效肯定、效果满意。

[1]刘军,孙振辉,田峥巍,等.股内侧肌下入路全膝关节置换术初步观察研究[J].中国矫形外科杂志,2008,16(9):649-651.

[2]Warth LC,Callaghan JJ,Liu SS,et al.Internet promotion of minimally invasive surgery and computer-assisted orthopedic surgery in total knee arthroplasty by members of American Association of Hip and Knee Surgeons[J]. Arthroplasty,2007,22(6):13-16.

[3]Kolisek FR,Bonutti PM,Hozack WJ,et al.Clinical experience using aminimally invasive surgical approach for total knee arthroplasty:early results of a prospective randomized study compared to a standard approach. [J].Arthroplasty,2007,22(1):8-13.

[4]孙俊英,汪强,马良波,等.经小切口股内侧肌入路与小切口髌骨内侧旁入路行全膝关节置换术比较的临床研究[J].中华关节外科杂志(电子版),2008,2(3):28-30.

[5]宋兵华,孙俊英,石岩,等.小切口股内侧与髌旁内侧入路行全膝置换术的比较研究[J].中国矫形外科杂志,16(7):488-491.