靶控输注依托咪酯全麻复合硬膜外阻滞用于老年患者开胸手术的研究

刘俊平 王岩英 王芳 刘运芳 张光信 程素芳

依托咪酯在临床麻醉中常用于全麻诱导,近年来也推荐用于全麻维持,本研究拟观察硬膜外阻滞复合依托咪酯靶控输注全麻用于老年患者开胸手术的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2008年 2月至 2009年 1月我院拟行开胸手术患者 60例,男 38例,女 22例;年龄 65～76岁,体重 56～78 kg;ASAⅠ～Ⅱ级。其中食道贲门癌手术 36例,肺叶切除术 24例,随机分为 2组,P组(丙泊酚组)和 E组(依托咪酯组),每组 30例。

1.2 麻醉方法 术前 30min肌内注射阿托品 0.5mg,入室后连接功能生命体征监测仪及脑功能状态指数(cerebral state index,CSI)监测仪,开放上肢静脉液路输入复方氯化钠溶液。行 T5～6或 T6～7硬膜外间隙穿刺,试验量 1%利多卡因 5ml,追加0.5%罗哌卡因 8ml,控制麻醉平面于 T3～12。硬膜外效果满意后,静脉注射咪唑安定 0.03mg/kg、芬太尼 3μg/kg后应用靶控输注(target control infusion,TCI)系统。E组输注依托咪酯(商品名:福尔利,江苏恩华药业),效应室浓度从 0.2μg/ml开始;P组输注丙泊酚(商品名:力蒙欣,西安力邦制药),效应室浓度从1.0μg/ml开始,逐渐增加依托咪酯和丙泊酚效应室浓度,待患者意识消失后予维库溴胺 0.15mg/kg,CSI 40～50,肌松满意时行气管插管。术中调节2组效应室靶浓度维持CSI在 45～60,间断酌情追加维库溴胺维持肌松,硬膜外维持用0.5%罗哌卡因,6～8ml/次,1次/h,不用静脉镇痛药和吸入麻醉药。胸腔关闭后,停止TCI输注,不使用催醒药,给予新斯的明 1mg、阿托品 0.5mg静脉注射拮抗肌松,患者自然唤醒,CSI＞90,按指令举臂,潮气量达到 6ml/kg以上,吸空气 5m in血氧饱和度 ＞95%,拔出气管导管送回病室。

1.3 观察项目 记录诱导前(T0)、诱导后(T1)、插管后即刻(T2)、插管后 5min(T3)、术中探查时(T4)、拔管后 5min(T5)时的平均动脉压(MAP)及心率(HR),记录 2组从开始输注到睫毛反射消失的时间,停药至唤醒时间,术后 6 h内患者恶心呕吐发生率,术后 24h内有无严重低血压、低血糖及有无术中知晓。

1.4 统计学分析 应用SPSS 11.0统计软件,计数资料采用χ2检验,计量资料以表示,采用t检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 T0时 2组 MAP、HR比较差异无统计学意义(P＞0.05);T1时 E组MAP、HR较T0时差异无统计学意义(P＞0.05),P组较T0时降低(P＜0.05),2组比较有统计学意义 (P＜0.05);T2时 2组MAP、HR较 T0时差异有统计学意义(P＜0.05),2组比较差异无统计学意义 (P＞0.05);T3、T4、T5时 MAP、HR较 T0时及组间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 1。

表1 2组患者麻醉中血流动力学改变

表1 2组患者麻醉中血流动力学改变

注:与T0时比较,*P＜0.05;与 P组比较,#P＜0.05

2.2 P组和 E组睫毛反射消失时间为(112±16)s和(125±15)s,唤醒时间为(18.4±6.4)s和(16.8±5.6)s,术后6 h内恶心呕吐发生率为 16.7%和 13.3%,2组比较差异无统计学意义(P＞0.05),术后随访均无术中知晓,无严重低血压、低血糖等不良反应。

3 讨论

老年患者因全身各脏器系统功能减退,对药物的耐受性降低,加上自主神经系统的自我调节能力差,在全麻诱导过程中易发生剧烈的血流动力学波动而导致麻醉意外和并发症,维持全麻诱导期血流动力学平稳,是老年患者麻醉手术安全的重要保证。

丙泊酚抑制交感神经活性,使外周阻力下降,心肌抑制,心排血量减少并抑制压力感受器对低血压的反应,其降低血压的程度在有些患者可达 40%,用于年老体弱、心功能不全患者血压下降尤其明显[1]。依托咪酯安全界限大,对心血管功能的影响很小,使动脉压轻度下降,末梢阻力稍减小,心排血量和心脏指数稍增加,对交感神经系统和对压力感受器的功能没有影响,易保持心血管系统稳定是依托咪酯的突出优点之一[2]。应用 TCI可以减少因血药浓度的过度改变而引起的循环波动,苏醒迅速且恢复质量高。依托咪酯组靶控输注诱导从低浓度开始,首次预注量小,并预注咪唑安定和芬太尼,能有效减少肌颤的发生。丙泊酚组靶控诱导从低浓度开始逐渐增加,减轻了诱导剂量一次性注入对血流动力学的影响,但诱导后丙泊酚组血压心率的下降仍较依托咪酯组明显,而其他时间点两组血压心率无明显差异。维持 CSI在 45～60,保证 2组术中均在合适的麻醉深度,观察术后唤醒时间及术后恶心呕吐发生率,亦未见无明显差异。

硬膜外阻滞复合全麻,硬膜外阻滞可阻断手术区域内伤害性刺激向中枢的传导,有效降低应激反应[3],并可提供完善的镇痛,全身麻醉只需保证足够的镇静和肌松即可,可显著减少全身麻醉用药量,术后清醒快,拔管早,并发症少[4]。依托咪酯对肾上腺皮质功能的抑制作用一直是关注的焦点,最新研究证明,依托咪酯对肾上腺皮质功能的抑制作用是短暂的,术中血浆皮质醇水平虽逐渐降低,但仍维持在正常范围,且术后 24 h恢复至术前水平,可安全用于无肾上腺皮质功能减退患者的静脉麻醉[5],本组病例术后亦未见严重低血压、低血糖等明显肾上腺皮质功能低下的相关症状。靶控输注依托咪酯和丙泊酚全身麻醉复合硬膜外阻滞均可用于老年患者开胸手术,靶控输注依托咪酯更易于维持老年患者全麻诱导期血流动力学的平稳。

1 卿恩明主编.心血管手术麻醉学.第 1版.北京:人民军医出版社,2006.91.

2 庄心良,曾因明,陈伯銮主编.现代麻醉学.第 3版.北京:人民卫生出版社,2003.487-491.

3 王显春,赵国庆,王丽香.不同麻醉方法对上腹部手术围术期儿茶酚胺的影响.临床麻醉学杂志,1996,12:250.

4 刘勇,赵原,李秋爽.单纯全麻复合硬膜外对心血管的影响.大连医科大学学报,2005,6:207-208.

5 刘骥,李金宝,邓小明.靶控输注依托咪酯用于全身麻醉维持的可行性研究.临床麻醉学杂志,2009,25:389-391.