输卵管妊娠腹腔镜保守性手术联合药物防治PEP的临床研究

石兴珍 胡长贞 彭川伟 秦 莹 马端慧

腹腔镜保守性手术治疗输卵管妊娠，创伤小、术后恢复快、无明显瘢痕，可以达到保留输卵管及生育功能的目的。持续性异位妊娠(persistent ectopic pregnancy，PEP)是指异位妊娠保守性手术时未将胚胎组织完全去除致使残留的滋养细胞继续生长可再次出现腹痛、腹腔内出血、盆腔包块、术后血β-HCG持续升高或下降不明显，腹腔内出血严重者危及生命。现报道笔者所在医院腹腔镜下保守手术配合药物治疗治疗输卵管妊娠58例。

1 资料与方法

1.1 一般资料

笔者所在医院对58例异位妊娠患者腹腔镜下采用输卵管开窗术及输卵管伞部挤压术并配合药物治疗，年龄18～42岁，平均（25.1±3.62）岁，其中16例患者有宫外孕史，19例有剖腹手术史，未产妇14例，经产妇44例，均要求保留输卵管功能，临床表现有停经、腹痛、阴道不规则流血，后穹隆穿刺抽出暗红色不凝血47例，11例术前行人工流产或诊刮未见绒毛，本组58例患者均经阴道B超或腹部B超排除宫内妊娠，血β-HCG 1000～10000mIU/mL（正常0～5mIU/mL），附件包块直径＜5cm，腹腔镜术中探查输卵管妊娠局部管壁完整，或虽已破裂，但破孔较小，58例病例中腹腔内出血＜500mL，45例无腹腔内出血11例。

1.2 方法

采用德国WISAP腹腔镜系统，CO2气腹压力设置12～13 mmHg，单极或双极电凝输出功率设置为40W，麻醉方法采用气管插管+静脉全身麻醉，术前禁食、禁水＞6h，手术取头低臀高30°，膀胱截石位，于脐下缘穿刺形成CO2气腹，将10mm套管针穿刺置入腹腔镜，于左、右下腹部分别置入5mm套管针作为操作孔。根据病灶部位、有无破裂决定手术方式。

1.2.1 输卵管开窗术

适用于妊娠位于输卵管峡部、壶腹部（间质部妊娠一般不选择保守性手术），术中检查输卵管妊娠未破裂或虽已破裂，但破孔较小，方法：无损伤抓钳暴露输卵管妊娠部位，在未破裂输卵管系膜对侧缘，妊娠包块表面薄弱处纵形切开输卵管1～1.5cm达管腔，电凝切开，已破裂的输卵管则从破口处向两端纵行延长切开，于切口两侧向切口方向挤压分离绒毛及血块与管壁，尽量使绒毛及血块自切口完整排出，然后以生理盐水冲洗输卵管腔确保无绒毛组织残留后，剥离面电凝止血，切口开放。

1.2.2 输卵管伞部挤压术

适用于输卵管伞部妊娠或近伞部的流产型壶腹部妊娠，方法：无损伤抓钳暴露输卵管妊娠部位，腹腔镜下钳夹输卵管壶腹部，顺次向伞部重复挤压数次，从伞部挤出妊娠产物及血凝块。将绒毛组织及机化血块经腹腔镜孔取出腹腔，并吸净血液及血块，温盐水反复冲洗盆腹腔，如有盆腔粘连，则行粘连松解。术后继续口服米非司酮50mg，2次/d，连用3d，并常规行预防感染治疗。术后1周复查血β-HCG，以后每周1次，门诊随访至β-HCG正常。术后3个月每月月经干净后3～7d内行输卵管通液术，3次为1个疗程。

1.3 统计学方法

数据处理采用SPSS10.0统计软件包，组间比较采用t检验和χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 宫外孕史16例，未产妇14例，经产妇44例，均要求保留输卵管功能，临床表现有停经、腹痛、阴道不规则流血，后穹隆穿刺抽出暗红色不凝血47例，11例术前行人工流产或诊刮未见绒毛，58例均经腹部B超或阴道B超排除宫内妊娠，附件包块直径＜5cm，血β-HCG 1000～10000mIU/mL（正常0～5mIU/mL），腹腔镜术中探查输卵管妊娠局部管壁完整，或虽已破裂，但破孔较小，58例病例中腹腔内出血＜500mL 45例，无腹腔内出血11例，见表1、表2。

2.2 本组58例异位妊娠患者聚在电视腹腔镜下完成手术，均获成功，无1例中转开腹，平均手术时间45～50min，术中出血量平均20～30mL，术后6～7h可下床活动，平均住院6～10d，血β-HCG10～20d（平均16d）降至正常，输卵管通液术后1个月通畅者45例，通而不畅者13例，经抗炎治疗，3个月后复查，通畅12例，通而不畅1例，见表3。

表1 104例输卵管妊娠的一般情况及病理报告一般情况

表2 保守性手术方法、停经、术前血β-HCG（mIU/mL）、妊娠包块等情况

表3 保守性手术联合药物组与根治行手术疗效比较

3 讨 论

3.1 PEP是腹腔镜输卵管妊娠保守性手术后常见的并发症，往往是患者再次就诊治疗的原因，随着早期诊断技术的提高，腹腔镜手术的广泛开展，保存输卵管保留生育能力的要求也逐渐提高，输卵管妊娠保守性手术治疗逐渐增多，PEP发生率3%～20%，越来越受到妇产科工作人员的关注[1]。PEP是指输卵管妊娠行保守治疗后，HCG滴度不下降或反而上升，其特点为仍有滋养细胞存活，β-HCG保持一定水平，阴道有不规则出血。约半数患者需进一步治疗。因为滋养细胞破坏周围组织，可继续腹腔内出血。输卵管妊娠保守性手术时如未将异位妊娠组织完全去除，或胚囊杀死的不完全，剩余滋养细胞仍保留功能继续生长，可再次出现腹痛、盆腔包块破裂、腹腔内出血、严重者可危及生命。血β-HCG水平下降缓慢或上升是滋养细胞持续存活的特征。

3.2 高危因素与预防停经＜42d、输卵管包块＜2cm、术前血β-HCG＞3000mIU/mL，早期滋养细胞植入处界线不清，不易手术剥离，容易残留，被视为高危因素。血β-HCG水平反应滋养细胞活性，术前血β-HCG水平如超过3000mIU/mL，预示术后易发生PEP[2]，术前术后应用米非司酮，术中局部注射MTX，可降低PEP的发生。血β-HCG可以作为诊断PEP的主要依据，早期诊断早期处理。

3.3 异位妊娠是指孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程，俗称宫外孕，以输卵管妊娠最常见，是妇科常见的妇科疾病。病因常由于输卵管管腔或周围的炎症，引起管腔通畅不佳，阻碍孕卵正常运行，使之在输卵管内停留着床发育，导致输卵管妊娠流产或破裂，近年来发病率呈上升趋势，异位妊娠一旦破裂，常引起出血等严重并发症，可危及生命。随着腹腔镜技术在妇产科的应用，给更多未育妇女和要求保留输卵管功能的年轻妇女带来了福音[3]。本组58例患者采用腹腔镜下输卵管开窗术及输卵管伞部挤压术并配合药物（米非司酮）治疗，提高了保守手术的成功率，随访未发现再次异位妊娠者。另外，手术部位对手术难易有很大影响，如输卵管壶腹部局部增粗直径＜5cm，输卵管内有积血形成或胚胎组织机化，局部切开取胚出血较少且易成功，如子宫间质部、角部妊娠，因肌层组织厚且血管丰富，切口易出血，保守性手术不易成功，故以选择靠近壶腹部、伞部手术为宜。另外，术后早期通液，提高了输卵管通畅率。本组58例腹腔镜保守手术均获成功的经验：①术前必须检查器械、设备，保证完好无误；②选择靠近壶腹部、伞部手术为宜；③切开输卵管前先电凝切口，避开血管，减少出血；④术前预防性应用米非司酮，米非司酮可以孕酮竞争早孕蜕膜组织孕激素受体，从而抑制孕酮活性，使绒毛蜕变，蜕膜萎缩坏死。另外，米非司酮还可以直接抑制滋养细胞增殖，促进其调亡，它对早孕绒毛的作用是直接的。它对侵入输卵管深肌层，浆膜层及穿破肌层进入腹腔或术中散落人腹腔的滋养叶组织细胞仍有杀死作用。⑤术中局部注射MTX，术后继续口服米非司酮。

总之，输卵管妊娠腹腔镜保守手术，配合药物治疗效果好，术后早期通液，提高了输卵管通畅率，有效的预防了PEP的发生，具有临床实用价值。

[1] 朱兰,王含必.持续性异位妊娠[J] .现代妇产科进展,2008,17(6):410-412.

[2] 李光仪.异位妊娠腹腔镜保守手术[J] .实用妇产科,2006,22(4):198-200.

[3] 刘彦.实用妇科腹腔镜手术学[M] .北京:科学技术文献出版社,2000:77-83.