血管内支架成形术治疗症状性颅内动脉狭窄9例报告

马 俊，张贵斌，杨洪清，唐洲平

（湖北省老河口市第一医院 神经内科，湖北 老河口 441800）

我国每年新发生卒中患者约200万，其中70%为缺血性卒中，而缺血性卒中患者的30%～70%与颅内动脉狭窄有关。因此，我国大概每年40～50万新发的卒中患者与颅内动脉有关[1]。近年来，血管内支架成形术开始应用于颅内动脉狭窄的治疗并显示了良好的前景[2-5]；我们自2007年9月～2009年8月，采用球囊扩张型支架治疗症状性颅内动脉狭窄9例，现将结果报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组9例患者，男性5例，女性4例，年龄42～65岁，平均53.5岁。入组标准：①症状性颅内动脉狭窄，狭窄程度≥50%；②狭窄段血管正常直径≥2 mm，且远端血管正常，后循环血管病变长度＜20 mm，前循环血管病变长度＜15 mm；③中风后无遗留严重的神经功能障碍；④具有一个以上的动脉粥样硬化的危险因素，如高血压，糖尿病，脂代谢异常，吸烟史，肥胖，冠心病史等；⑤近期无出血性病史。本组颈内动脉系统颅内段狭窄4例，主要临床表现为：短暂缺血发作3例，如发作性肢体无力，麻木，失语；1例持续单侧肢体轻度无力：椎-基底动脉系统5例，主要临床表现为发作性眩晕、复视、走路不稳，头CT扫描存在不同程度脑梗死8例。本组患者均有高血压病史，4例合并糖尿病，8例合并脂代谢异常，均经药物治疗，疗效不佳。

1.2 影像学检查

本组经全脑血管数字减影造影术（DSA）证实，9处病灶中，4例为大脑中动脉M1段狭窄，4例为椎动脉颅内段狭窄，1例为基底动脉狭窄。患者术前的平均狭窄率为78.2%，平均狭窄长度为8.5 mm。LAM分型：A、B、C、D、F 和 N型部位各为 4和 5处；A、B、C型病变各为8和1；Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ型路径各为4和5。

1.3 治疗方法

本组患者均于术前3～7 d口服阿斯匹林300 mg，1日 1次，氯吡格雷 75 mg，1日 1次，普罗布考0.5 mg，1日2次，纠正危险因素；按照美国国家卫生研究院卒中量表（NIHSS）进行神经功能评分，并进行靶病变部位、形态学和路径分型（LMA分型）[6]，制定个体化计划。术前2 h持续静脉泵入尼莫地平，术后至少继续24 h。本组患者均采用球扩式支架（BX，Cordis公司，美国，共8例。阿波罗，上海微创，中国，1例），气管插管全身麻醉下采用Seldinger股动脉插管技术穿刺，置入6F导管鞘全身肝素化。先行DSA检查以确定狭窄的部位、程度、长度以及缺血区的侧支循环供血情况。在导丝和路径图的导引下，将6F导引导管置于颈内动脉岩骨段或椎动脉V3段，选择合适的工作角度，以导引导管作为参考，选择合适型号的支架，在路径图导引下，以微导丝导引输送球囊扩张式支架。微导丝应越过狭窄处恰当距离，既要使微导丝在狭窄处保持较强的支撑力，又有避免撑开支架时微导丝损伤远端血管。然后，输送支架覆盖动脉狭窄段，缓慢充盈球囊释放支架，释放压力参考球扩式支架命名压。造影证实支架释放满意，血流通畅后，缓慢撤出球囊导管。留置微导丝观察15 min，再次造影无异常后撤出导丝。术后患者立即行头CT检查，排除颅内出血。术后4～6 h拔出动脉鞘，连续3 d皮下注射低分子肝素钙4000 U，1日2次，同时口服阿斯匹林300 mg，1日1次，氯吡格雷75 mg，1日1次，12周后，阿斯匹林100 mg，1日1次并长期服用。

1.4 随访

所有患者通过门诊随访，了解患者卒中再发情况。

2 结果

本组9例颅内动脉狭窄，其中4例为大脑中动脉M1段狭窄，4例为椎动脉颅内段狭窄，1例为基底动脉狭窄。所有病例支架到位满意，支架释放后平均狭窄从术前的狭窄率78.2%下降到10.5%，如图1-4。术后无颅内出血、栓塞等严重并发症，手术成功率100%，治疗后门诊随访，坚持抗血小板治疗，随访时间2～20月，平均11月，未发生卒中事件。

图1 右侧大脑中动脉狭窄支架植入（术前、术后）

图2 左侧大脑中动脉狭窄支架植入（术前、术后）

图3 颅内段椎动脉狭窄支架置入（术前、术后）

图4 颅内段椎动脉狭窄支架置入（术前、术后）

3 讨论

内科治疗、外科治疗和血管成形术是治疗症状性动脉粥样硬化性狭窄的三种方法。抗栓抗凝等药物治疗，对严重症状性颅内动脉狭窄患者（狭窄率70%～99%）二年内卒中发生率为25%，药物治疗效果并不令人满意[7]；多中心颅外-颅内旁路移植术的研究结果显示，外科手术的疗效呈现阴性结果[8]，而且适应症窄，尤其对后循环血管狭窄不能广泛使用。随着血管内治疗技术的提高，血管内成形术已成为颅内动脉狭窄重建的主要方法。早期开展的主要是颅内动脉狭窄球囊扩张成形术，但随后大宗病例的应用表明，其并发症高、疗效差[9]；近年来，由于柔软的冠脉支架的出现，使血管内支架成形术治疗颅内动脉狭窄成为可能，临床应用情况国内外已有报道[10-11]。血管内支架成形术有利于：①防止狭窄造成的低灌注；②防止斑块破裂、斑块内出血或斑块的生长导致的狭窄部位血栓形成；③防止狭窄部位远端的血栓栓塞事件，从而在一定程度上降低卒中的发生率。本组9例颅内动脉狭窄行血管内支架成形术，手术成功率100%，无围手术期的脑血管病并发症，随访平均11个月，无新卒中发生，取得良好的效果。HANKEY等对目前全世界颅内动脉狭窄成形术作的回顾性评价分析认为，使用球囊扩张成形术总的围手术期并发症率是7.9%，围手术期死亡3.4%[1]。因此，症状性颅内动脉狭窄血管内支架置入治疗是一种高风险治疗手段，要严格掌握适应症，降低并发症的发生。

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