限制性液体复苏孕兔失血性休克对凝血因子的影响*

龚时鹏，余艳红，陈 莉

（南方医科大学南方医院 妇产科，广东 广州 510515）

孕产妇失血性休克是引起孕产妇死亡的重要原因之一，是一种严重并发症，如不能及时早期诊断以及有效积极治疗，将会导致一系列如多器官功能障碍综合征、败血症等严重后果，甚至可能导致死亡[1，2]。孕产妇失血性休克的发病机制极其复杂，其中凝血连锁反应的促发在休克病理生理过程中具有重要作用，与休克后多脏器功能衰竭的发生密切相关[3]。对休克的容量复苏，现代输液理念认为限制性输液能更有效复苏失血性休克[4]，而目前对孕产妇失血性休克的抢救仍沿用传统的早期大量液体复苏方案，是否限制性输液能应用于孕产妇休克的复苏，迄今尚缺乏系统的研究。本研究拟从失血性休克后凝血因子的变化研究入手，探讨限制性输液应用孕产妇休克复苏的可行性。

1 材料与方法

1.1 实验动物

实验动物由南方医院动物中心提供。15只新西兰白兔（雌兔），生理年龄1～1.5岁，孕兔妊娠期为15～25 d，孕兔体重在2.84～4.47 kg之间。

1.2 建立模型

参照余艳红等[5]方法制作孕兔失血性休克模型。20%氨基甲酸乙脂静脉麻醉后，分别于颈动静脉、股动静脉置管，沿下腹部正中切口打开腹腔，暴露子宫。此模型分为3期，急性失血期（0～30 min）：颈动脉放血，控制一定速率，使MAP在15 min内降至40 mmHg，后15 min维持MAP在40～45 mmHg之间，抽取的血液经肝素化处理以备急救期回输；休克急救期（30～90 min）：选取孕兔任意一孕囊，剪断此孕囊的一处较大血管，使用无菌纱布围绕，根据预先设定的输液方案给予抢救；复苏后期（90～180 min）：剪断血管后60 min缝扎血管彻底止血，回输血液和液体，血压超过80 mmHg则停止输血和输液。

1.3 不同输液方案和分组

将实验动物编号，随机分为3组（每组5只）：①假休克组（Sham Shock Group，SSG组），给予插管、开腹等处理后，但未进行放血和任何治疗。②传统输液组（Aggressive Fluid Resuscitation Group，AFR组），院前复苏期开始接受大量的林格氏液快速输注，输液速度为12 mL/min[7]，维持MAP为80 mmHg。③限制性输液组（Limited Volume Resuscitation Group，LVR组），院前复苏期开始输注同样的液体，输液速度为4mL/min，保持MAP不超过60 mmHg。治疗组在院内复苏期开始接受同样的手术止血和输血输液治疗，维持MAP为80 mmHg。

1.4 监测指标

分别于模型（0 min、30 min、90 min、180 min、4 h）各时间点取静脉血，送南方医院检验科监测凝血酶原（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）以及纤维蛋白原含量（Fbg）（各项指标均有一个人完成）。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 孕兔基本特性比较

各实验组孕兔基本情况如生理年龄、妊娠时间、体重等统计无明显差异。见表1。P＜0.01为差异有显著性。

表1 各组孕兔基本情况比较 （）

表1 各组孕兔基本情况比较 （）

组别 例数（只） 生理年龄（月） 妊娠时间（d） 体重（kg）SSG组 5 29.1±3.54 19.7±3.85 2.83±0.34 AFR组 5 29.4±4.67 18.8±3.93 2.89±0.43 LVR组 5 28.8±3.12 19.2±4.01 2.84±0.31 F值 - 0.0088 0.0081 0.0079 P - 0.9935 0.9723 0.9897

2.2 不同输液方案对凝血因子PT的影响

模型第0 min、30 min各组之间比较，无显著性差异；组内之间比较，休克组PT时间逐渐延长，在模型4 h最高；LVR组和AFR组相互比较，在模型第 90 min、180 min、4h 各时间点，P ＜0.01，差异有显著性。见表2。

表2 不同输液方案对凝血酶原时间的影响 （n=5，）

表2 不同输液方案对凝血酶原时间的影响 （n=5，）

注：†LVR组与AFR组比较，P＜0.01

组别 凝血酶原时间（PT，S）0 min 30 min 90 min 180 min 4 h SSG组 10.00±2.079.18±0.93 9.98±1.98 10.06±1.86 9.57±1.05 AFR 组 10.06±1.539.44±0.77 21.48±6.14 28.94±5.0135.73±7.90 LVR 组 10.07±1.6610.06±1.2714.02±1.52† 20.72±1.47† 24.25±5.95†

2.3 不同输液方案对凝血因子APTT的影响

表3 不同输液方案对部分凝血活酶时间的影响 （n=5，）

表3 不同输液方案对部分凝血活酶时间的影响 （n=5，）

注：†LVR组与AFR组比较，P＜0.01

部分凝血活酶时间（APTT，S）0 min 30 min 90 min 180 min 4 h SSG组 113.02±62.65 107.42±20.00 107.06±18.90 106.28±15.61 115.80±19.08 AFR 组 105.80±18.09 104.04±2.70 234.80±13.10 299.80±44.46 329.15±46.44 LVR组 104.66±8.21 103.44±4.91 151.34±39.83† 208.26±70.86† 238.62±32.57†组别

模型第0 min、30 min各组之间比较，差异无显著性；组内之间比较，修阿克组APTT时间逐渐延长；LVR组和AFR组相互比较，在模型第90min、180 min、4 h各时间点，P ＜0.01，差异有显著性。见表3。

2.4 不同输液方案对纤维蛋白原（Fbg）影响

模型第0 min、30 min各组之间比较，差异无显著性；组内之间比较，休克组Fbg逐渐降低，在模型3 h降至最低；LVR组和AFR组相互比较，在模型第90 min、180 min、4 h 各时间点，P ＜0.01，差异有显著性；其中LVR组在模型4 h已基本正常。见表4。

表4 不同输液方案对纤维蛋白原的影响 （n=5，）

表4 不同输液方案对纤维蛋白原的影响 （n=5，）

注：†LVR组与AFR组比较，P＜0.01

组别 纤维蛋白原（Fbg，g/L）0 min 30 min 90 min 180 min 4 h SSG组 2.03±0.21 2.03±0.18 2.03±0.19 2.05±0.20 2.00±0.51 AFR组 2.02±0.13 3.04±0.13 0.93±0.15 0.59±0.15 0.99±0.32 LVR组 1.95±0.15 2.53±0.06 1.56±0.12† 0.99±0.90† 1.87±0.27†

3 讨论

3.1 限制性输液能有效缓解PT、APTT时间的延长，是一种理想的容量复苏方法

凝血过程主要由凝血因子相互作用形成的级联效益，包括外源性和内源性凝血系统。与血浆接触的内皮细胞、成纤维细胞、周细胞、星性细胞、足状突细胞，正常时不表达组织因子（TF）。虽然血液中可能有少量激活的凝血因子Ⅶ，但由于无TF，凝血过程不能启动[6]。孕兔失血性休克后，激活的白细胞、花生四稀酸代谢产物及休克复苏时产生的氧自由基、细胞因子直接损伤血管内皮细胞，导致了外源性凝血系统的启动。同时，凝血酶原转变为凝血酶，产生纤维蛋白，激活血小板，启动内源性凝血系统[7]。PT、APTT可有效反应外源性和内源性凝血系统的状态。随着休克的进展，有效循环血量进一步降低，组织供血、供氧不足、影响内皮细胞代谢，进一步加重内皮细胞的损害，这样使机体呈现高凝状态。限制性液体复苏不仅维持了一定的血压水平，还能减少出血量，减轻酸中毒，改善组织的低灌注水平，减轻组织供氧不足状态，减少了内皮细胞的损害[8]。本实验也证实，限制性输液相比传统输液方法，其PT、APTT时间明显缩短，即有效缓解了机体高凝状态的发生，也避免了传统输液造成的酸中毒、组织再灌注损伤等不良反应，不失为一种理想的容量复苏方法。

3.2 限制性输液能有效阻止纤维蛋白原进一步下降，是一种理想的容量复苏方法

国外研究[9]发现，休克早期纤维蛋白原增加，休克2 h后开始明显下降，如果没有有效的治疗，于休克12 h降至最低值。认为其变化规律主要由于休克作为一种应激反应，早期快速的促发急性期反应蛋白释放，使得作为急性期反应蛋白之一的纤维蛋白原大量释放入血，导致了休克早期血浆纤维蛋白原增加，而休克后期纤维蛋白原增加是由一系列的机体应急反应造成的。正常生理条件下，位于上皮细胞及血管外膜的组织因子因为上皮细胞、血管外膜损伤而释放入血，同时内皮细胞还释放出vWF、FⅧa等，在血中TF与FⅧa形成TF/FⅧa复合物，启动组织因子途径，并生产少量凝血酶。凝血酶在激活FⅪ、FⅧ、FⅤ等一系列凝血因子，启动内源性凝血途径，生成更多凝血酶，这样形成级联效应。大量的凝血酶使纤维蛋白原转化为纤维蛋白[10]，导致纤维蛋白原大量消耗，加上休克复苏血容量增加的稀释作用，导致血浆中纤维蛋白原进一步减少[11]。本研究也证实，纤维蛋白原在休克早期增加，随着休克进展开始下降，与国外报道一致。本研究还发现，给予容量复苏后，可阻止纤维蛋白原的进一步下降。由此可见，限制性输液组相比传统输液组有更明显的作用，这可能与限制性输液较为适量的复苏容量，减少了传统输液血液稀释有关。限制性输液复苏孕兔失血性休克是更加理想的容量复苏方法。

总之，孕兔失血性休克会可导致PT、APTT时间延长，纤维蛋白原浓度降低。限制性输液能减轻组织供氧不足状态，减少内皮细胞的损害，有效缓解了PT、APTT时间的延长；同时避免了传统输液造成的酸中毒、血液稀释、组织再灌注损伤等不良反应，阻止了纤维蛋白原的进一步下降，不失为一种理想的容量复苏方法。

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