我院住院口服药物治疗记录单调查分析

毛长智，庾志斌，银玉宇

（广西壮族自治区南宁市第三人民医院药剂科，广西 南宁 530003）

我院临床药学组对门诊处方进行点评，对住院医嘱关注较少，而住院患者的用药情况，对医院整体合理用药水平有很大影响。因此，笔者对我院住院患者口服药物治疗记录单进行了调查分析，发现了一些问题，并提出改进建议，报道如下。

1 资料与方法

资料来源于我院中心药房5个病区2008年12月至2009年5月所有住院患者口服药物治疗记录单。以《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、2005年版《临床用药须知》、第16版《新编药物学》、药品使用说明书等为依据，对住院患者口服药物治疗记录单进行评价。评价标准为每份医嘱单有一处书写问题或用药不合理即为不合格医嘱。

2 结果

共调查住院口服药物治疗记录单2 850份，不合格医嘱2 079份，占抽查总数的72.95%。存在书写问题2 018份，占抽查的70.81%，其中脑系科 561份（27.80% ），外科 350份（17.34% ），胸心科 343份 （17.00% ），内科 542份 （26.86% ），骨科 222份（11.00%）；不合理用药181份，占抽查的6.35%。其中脑系科45份 （24.86% ），外科 29 份 （16.02% ），胸心科 31 份 （17.12% ），内科 68份（37.57% ），骨科 8份（4.42% ）。药物联用较多，5联以上共1 142份（40.07% ）。统计见表1-3。

表1 处方书写问题统计

表2 不合理用药情况

表3 药物联用情况

3 分析与讨论

3.1 书写问题

不写药品剂型：如处方仅写有二甲双胍、奥美拉唑、硝苯地平等。由于一个药品有多种剂型，剂型不清楚使药师不知道该发哪种剂型。同时，不同剂型发挥的作用与产生的费用有很大不同。如我院硝苯地平有普通片、缓释片和控释片，价格相差很大，给药的次数也不同。

剂量不写清楚：如阿司匹林肠溶片1片，3次/d。对于一些复方制剂或中成药，没有明确剂量的可以用片、丸等表示，而大多数有明确剂量的要写清楚剂量，而不能笼统地写多少片，避免因给药剂量而出现差错。如阿司匹林肠溶片我院就有100 mg/片和50 mg/片两种规格。此外如氢氯吡格雷片有75 mg/片（玻立维）和25 mg/片（泰嘉），医嘱给药75 mg则不知是给一片玻立维还是3片泰嘉，因此，应写为75 mg×1片或25 mg×3片。

用法不完整不详细：如没有注明餐前、餐后、睡前服等。我院习惯为对于没有注明服药时间的药物均餐后服，因此对于一些应餐前服的药物，就不能发挥应有的药理作用。

药品名称随意缩写：双氢克尿塞片写成双氢，左氧氟沙星片写成左氧等。此外，阿司匹林肠溶片写成肠溶阿司匹林片或拜阿司匹林，对药品名称书写过于随意，没有认真按处方管理办法要求使用通用名。

3.2 不合理用药

联用不合理：如抗生素与活菌制剂合用，如口服枯草杆菌肠球菌二联活菌肠溶胶囊（美常安）与阿莫西林胶囊合用，双歧杆菌乳杆菌三联活菌片（金双歧）与小檗碱片合用。如吸附药与其他药物联用，药用碳片与其他药物同服，蒙脱石散与其他药物同服。吸附药是通过吸附病原体、有毒或无毒的刺激性物质而起作用。吸附药与其他药同服时，可吸附其他药物，从而降低两药的作用。有人报道[1]，已成盐的黄连素、雷尼替丁无论在水溶液还是在人工胃液中，蒙脱石对其吸附率达85.6%以上；甲硝唑、头孢氨苄、阿莫西林、磷霉素钙在人工胃液中蒙脱石对其吸附率达38.4%以上。因而吸附药应在餐前服用，并与其他药物间隔2 h。另外，其他常见的不合理联用多为胃肠动力药与其他药物的合用。胃肠动力药常会加速胃肠排空而影响合并使用的口服药物的吸收，从而影响药物的血药浓度。如吗叮林与法莫替丁、莫沙必利与奥美拉唑联用。

给药方案不合理：给药次数不合理是指没有根据PK参数使用药物。如左旋氨氯地平片（施慧达）每天使用2次。这类药物的半衰期（t1/2）很长，达 35～50 h，当 t1/2＞24 h时，一般每天给药 1次即可。再如将β-内酰胺类抗菌药物（头孢氨苄、阿莫西林）每天使用2次。大多数β-内酰胺类抗菌药物的 t1/2仅为0.5～2 h，每日的用药量应分为3～4次使用。给药时间不合理是指没有依据药物作用的时间节律选择最佳给药时间，如泼尼松（强的松）、地塞米松等。因为人体内激素的分泌高峰出现在晨7～8时，此时服用可避免药物对激素分泌的反射性抑制作用，对下丘脑垂体肾上腺皮质的抑制较轻，可降低药物的不良反应并提高疗效。哮喘在睡眠时的发作率是白天的100倍，因此晚8时服用1次氨茶碱、茶碱缓释片的平喘效果显著优于每日2次的给药方案。

给药剂量不合理：给药剂量过大会造成药物毒副作用的增大以及医药资源的浪费，给药剂量过小又达不到治疗效果，甚至诱导耐药性的产生。因此应严格按照药典及药品说明书的治疗剂量范围给药，并特别注意联合用药应适当减少各药的剂量。左氧氟沙星为浓度依赖型抗菌药物，说明书用法为0.2 g，一日2次。而有处方为左氧氟沙星片“0.2 g×24片，0.4 g，每日3次”。显然，其用法用量不合理，属超大剂量用药，易引起严重不良反应。再如曲美他嗪片“40 mg/次，3次 /d口服”，正确用量是 20 mg/次、3次 /d。

用法不合理：检查发现，有的将硝苯地平缓释片平分为半片，每日1次口服，甚至把硝苯地平缓释片研粉后给患者鼻饲。缓（控）释片外观与普通片剂相似，但每一片（粒）药就是一个释药系统，服用时应整片（粒）吞服，不应随意嚼碎或掰开服用，否则可能破坏释药结构的完整性，导致药物在体内短时全部释放，产生强烈的药理效应而增加毒性及不良反应。又如补达秀1.0 g，每日3次口服。补达秀为氯化钾的缓释制剂，一般推荐每日早晚（隔12 h）各服药1次，就能维持平衡有效血药浓度，如给药过多会引发药物的毒性反应。

3.3 药物联用

由表3可知，我院一个患者同时口服的药物最多达13种，加上其他途径的用药，可能不止13种。5联以上联合用药为40.07%，以胸心科、内科和脑系科为主，多是同时患有多种基础疾病的老年患者。据报道[2]，老年患者联合用药的比例明显高于普通人群。另有报道[3]，同时接受5种以下药物治疗的患者药品不良反应发生率为18.6%，而同时使用5种以上药物治疗的患者不良反应发生率可升至81.4%。老年人随着心、肝、肾等主要器官功能不同程度的衰退，会影响药物在体内的代谢过程，因而在多联用药的情况下更易出现不良反应。

3.4 建议

应加强医护人员对药物治疗记录单书写的培训，积极开展临床药学工作，加强对临床医嘱的点评。同时，临床药师应参与到临床用药实践中，审核临床医嘱，发现不合理用药及时与临床沟通，以提高临床药物治疗水平，保证患者用药安全、有效、经济、合理。

[1]朱增燕.蒙脱石对配伍药物体外吸附的影响[J].儿科药学杂志，2005，11（6 ）:28.

[2]杨志伟.290例药品不良反应报告分析[J].中国医药导报，2008，5（1）：108-109.

[3]蔡淑琴，姜建文.门诊不合理用药情况分析[J].中国当代医学，2004，2（6）：87.