前路经寰枢关节螺钉内固定植骨融合治疗寰枢关节不稳

王文军，晏怡果，蔡 斌，王麓山，汪向东

上颈椎疾患专题

前路经寰枢关节螺钉内固定植骨融合治疗寰枢关节不稳

王文军，晏怡果，蔡 斌，王麓山，汪向东

目的探讨前路经寰枢关节螺钉内固定植骨融合治疗寰枢关节不稳的手术方法及临床疗效。方法对23例寰枢关节不稳患者行前路寰枢关节螺钉内固定植骨融合治疗。结果所有患者术后无脊髓、椎动脉和食道损伤等并发症发生。23例获4～45个月随访（平均18.4个月），随访期间所有患者寰枢关节稳定性良好，21例寰枢关节螺钉位置满意，17例获得植骨融合。结论前路经寰枢关节螺钉内固定植骨融合术是治疗寰枢关节不稳的有效方法，能使寰枢关节即刻稳定性获得良好恢复，同时达到植骨融合的目的。

寰枢关节；关节不稳定性；骨螺丝；脊柱融合术

寰枢关节不稳患者大多需要手术治疗，前后路手术方式繁多。1985年Magerl等[1]报道了后路经寰枢关节螺钉内固定治疗寰枢关节不稳的手术方法，目前临床上已被广泛采用[2-5]。近年来国内外亦有关于前路经寰枢关节螺钉内固定治疗寰枢关节不稳的报道[6-8]。我科自2004年3月—2008年4月采用前路经寰枢关节螺钉内固定植骨融合术治疗寰枢关节不稳23例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男16例，女7例，平均年龄34.6岁（14～54岁）。外伤所致新鲜寰枢关节脱位20例，其中单纯寰枢关节脱位13例，齿状突骨折合并寰枢关节脱位4例（Ⅱ型3例，Ⅲ型1例），寰椎前弓骨折合并寰枢关节脱位1例，Jefferson骨折合并寰枢关节脱位2例；陈旧性可复性寰枢关节脱位3例，均为陈旧性齿状突骨折。所有患者均有枕颈部不适和活动受限，伴有不同程度脊髓功能损害者8例，按Frankel分级标准：C级3例，D级5例。X线摄片、CT扫描及MRI检查均提示寰枢椎骨折或关节脱位。骨折碎块压迫脊髓、骨折伤及寰椎侧块和枢椎椎体而不利于置钉以及陈旧性不可复性寰枢椎脱位者不纳入应用范围。

图1 自行研制设计的头颅环-双肩牵引外固定支架示意图 1A正面观 1B后面观 图2环枢椎X线片 2A正位片 2B侧位片 α外斜角 β上斜角 O进钉点A，C螺钉通道

1.2 术前准备

依据影像学资料对寰枢关节明显脱位、齿状突骨折并明显移位及陈旧性可复性寰枢关节脱位者常规采用自行研制设计的头颅环-双肩牵引术（图1）。X线片或CT复查复位满意后方能进行该手术治疗，否则只能采取其他手术方式。对寰枢关节无明显脱位者可不施行头颅-双肩牵引术。如图2所示，在开口位X线片上做寰椎侧块外1/3与侧块下关节面中点连线的延长线，可测量出进钉点O（延长线与枢椎椎体前面下缘的交点）、外斜角α（延长线与枢椎前缘中垂线所形成的夹角）、寰椎侧块外1/3与进钉点间的距离A以及进钉点与枢椎下缘中点间的距离B。在侧位X线片上分别测量上斜角β（寰椎侧块上关节面后1/3至枢椎体下缘进钉点间的连线与枢椎体前缘平行线所形成的夹角）以及寰椎侧块后1/3与枢椎椎体下缘进钉点间的距离C，并选择合适长度的螺钉。

1.3 手术方法

气管内插管全麻，仰卧位，头颈部冠状面中立，矢状面适度后伸，张口位，已行头颅环-双肩牵引者术中维持牵引。常规消毒铺无菌巾单。做左侧颌下颈前斜切口（图3），长约3～5 cm。切开颈阔肌及颈前筋膜，结扎并切断浅静脉。在咽喉部与颈动脉鞘之间钝性分离，向外牵开胸锁乳突肌和颈动脉鞘等，向内牵开甲状软骨、咽喉部等内脏鞘。显露颈长肌，切开椎前筋膜，骨膜下剥离。如需显露更大范围，可酌情结扎咽升动脉、甲状腺上动脉和静脉等血管，注意保护喉上神经及面神经下颌支。除体型矮胖、颈部特别粗短的患者外一般不需做双侧切口，单侧切口即可满足双侧手术。用C型臂X线机定位C2/3间隙。显露C1～C3椎体及双侧寰枢关节，根据术前测定的进针点与枢椎下缘中点的距离确定手术进钉点，亦可采用左右颈长肌内侧缘与枢椎体前面下缘相交处作为进钉点；切除C2/3椎体纤维环的前上部和相应C2椎体下缘定位点附近部分骨质，用细手锥按术前已测定的外斜角和上斜角先于切口对侧向外、向后、向上钻入，直至寰椎侧块上关节面骨皮质下方；换用一直径3 mm的丝锥扩大螺钉通道至寰椎侧块下关节面；再于螺钉通道中置入1枚直径3.5 mm的拉力螺钉或皮质骨螺钉。然后将甲状软骨、咽喉部等内脏鞘尽量牵拉致切口对侧，同法置入切口侧螺钉。术中C型臂X线机拍摄张口位和侧位像，随时调整置钉方向。电刀切除寰枢关节前部软组织，电动磨钻打磨寰枢关节前缘，弯刮匙去除寰枢关节前半部关节软骨，取髂骨松质骨制成细骨粒，植入寰枢关节之间及前方，覆盖明胶海绵。逐层关闭创口，留置引流。

术后24～48 h内拔除引流管。保持呼吸道通畅，注意有无喉头水肿，一旦发生，应及时处理。术后第二天下床活动，复查X线片，常规使用抗生素3～5 d。颈围保护2～3个月。

图3 左侧颌下颈前斜切口

图4 前路经寰枢关节螺钉内固定植骨融合治疗寰枢关节不稳 患者，男性，32岁，寰椎前脱位伴寰枢横韧带断裂 4A术前张口位片示齿状突与寰椎左右侧块不对称 4B前屈侧位片寰齿前间隙增大 4C CT扫描示寰椎前脱位，寰枢横韧带断裂 4D，4E术后张口正位及侧位片示经寰枢关节螺钉位置满意，寰枢关节的稳定性得到恢复 4F术后3月复查CT显示寰枢关节出现植骨融合

2 结果

本组患者手术时间0.5～1.5 h，平均1.1 h。无脊髓、椎动脉损伤等并发症。术后平均随访18.4个月（6～45个月）。X线片复查示21例螺钉位置良好。1例切口侧螺钉出现外斜角偏小，但位于寰椎侧块与枢椎椎体内；1例切口侧螺钉外斜角偏小且上斜角偏大，部分螺钉进入椎管，但未伤及脊髓。寰枢关节在基本复位的位置上获得稳定，CT 或MRI示寰枢椎椎管有效容积得到恢复。局部症状明显改善，8例伴有颈髓损伤患者的症状均有不同程度改善，Frankel分级：C级3例中1例恢复到D级，2例恢复到E级；D级5例中4例恢复到E级，1例无明显恢复。随访6个月X线片可见17例患者寰枢关节间隙模糊，植骨融合，其余6例未见明显植骨融合，但寰枢关节稳定性良好。典型病例见图4。

3 讨论

3.1 本术式的优缺点

前路经寰枢关节螺钉内固定的螺钉通道由枢椎体下缘经寰枢关节至寰椎侧块，在寰枢椎骨质内走行长，稳定性可靠。一旦2枚螺钉固定成功，寰枢关节可立即在复位位置上获得稳定。后路Magerl术因其在抗屈伸、旋转及水平移位上具有良好的生物力学稳定性，临床上可获得很高的骨融合率，因而被视为寰枢椎融合术术式选择的金标准。但有学者研究证实，前路经寰枢侧块螺钉内固定的生物力学稳定性与后路Magerl钉比较，结果并无统计学差异[9-10]。该术式螺钉通道的安全性高，损伤脊髓和椎动脉的可能性很小，螺钉只要在枢椎体和寰椎侧块的骨质内即可起到固定作用，对螺钉置入的位置和进钉方向的精确度要求不是太高，操作比较容易，具有治疗费用低、效果可靠等优点。此外，该项技术无须复杂的配套器械，但钻螺钉通道时最好有X线机等辅助。国内已有关于经皮置钉的报道，相对则需要更高的置钉技术[11]。

由于局部解剖结构的关系，左侧颌下颈前斜切口下完成切口侧置钉有一定难度，外斜角容易偏小，有穿入椎管损伤脊髓的风险，本组2例患者切口侧螺钉位置不佳，其中1例外斜角偏小但在寰椎侧块与枢椎椎体内，另1例外斜角偏小且上斜角偏大，部分螺钉进入椎管，但没有损伤脊髓。双侧切口有利于寰枢关节的显露及置钉，但创伤过大，增加了血管神经损伤的概率，因而切口应尽量靠近中线，不宜偏外。

本组23例患者中17例获得寰枢关节骨性融合，其余6例未见明显植骨融合，融合率不及后路植骨融合率高。究其原因可能是由于该技术虽然能够较好地显露寰枢关节，但解剖位置较深，借助目前的手段无法彻底清除寰枢关节面的关节软骨，因而只能完成寰枢关节前半部分的植骨。目前的相关研究尚未寻找到有效的前路植骨融合方法，但也没有关于远期寰枢关节稳定性丢失的报道，其临床稳定性得以保证可能与寰枢关节螺钉良好的生物力学稳定性以及稳定环境下骨折、损伤韧带与关节囊得以较好修复有关。进一步提高植骨融合率有赖于植骨手段与方式的改进。

3.2 适应证和禁忌证

由于该手术的螺钉通道不受寰枢椎生理解剖结构的限制，因此原则上寰椎侧块和枢椎椎体保持完整并能基本复位的寰枢关节不稳都可应用该方法。

手术适应证包括：（1）寰椎前后弓骨折但侧块完整；（2）急性齿状突骨折位移＞5 mm、有明显的成角畸形，或不符合上述条件但患者不能耐受头颈石膏、头颅环-双肩牵引外固定架等外固定；（3）DicmanⅠ型寰枢横韧带损伤，或Ⅱ型损伤保守治疗3～4个月韧带附着点未愈合；（4）创伤性寰枢关节旋转性半脱位，经手法或牵引复位后再脱位；（5）先天性寰枢椎发育异常，如先天性齿状突或寰枢椎畸形伴寰枢椎不稳；（6）医源性不稳或不愈合；（7）肿瘤和炎症所致寰枢椎脱位，如骨髓瘤、结核、类风湿疾病等；（8）自发性寰枢椎脱位；（9）可复位的陈旧性齿状突骨折合并寰枢关节不稳。

手术禁忌证包括：（1）不能复位的寰枢关节不稳；（2）寰椎侧块或枢椎椎体骨折；（3）寰枢椎骨折块压迫脊髓需做前后路减压[11]；（4）严重的骨质疏松症；（5）全身状况不能耐受手术；（6）短颈畸形患者慎用。

3.3 并发症及防治

本组23例未发生术中或术后并发症。但在实施该技术时可能导致以下并发症的发生：

（1）椎动脉损伤。螺钉外斜角与上斜角过大、进钉点偏外都易损伤椎动脉，一旦发生应采取紧急措施，停止操作，骨蜡填塞钉道压迫伤侧椎动脉；出血无法控制时应结扎伤侧椎动脉。

（2）脊髓损伤。螺钉进钉点位置太偏内或外斜角过小，易穿破内侧皮质损伤颈髓。明确有颈髓损伤的患者，术后应行脊髓损伤常规治疗。术中应用X线机辅助可以避免损伤椎动脉和颈髓。

（3）术后呛咳。术中牵拉喉上神经所致，一般数日后可恢复。

（4）喉头水肿。术中过度牵拉气管以及气管插管损伤等均有可能导致喉头水肿，术后应加强观察，常规备气管切开包于床旁，一旦发生应立即抢救。

（5）食道损伤。术中牵拉或术后退钉均可能损伤食道。如果是螺钉松动所致的螺钉外露，应手术取出螺钉。清创置管引流冲洗伤口，同时予以禁食胃肠减压，伤口愈合后改用其他固定方法。

（6）寰枕关节损伤。多为螺钉置入过长所致，注意进钉的阻力或在手术中电透监视下调整螺钉位置，术前必须准确测量螺钉长度、进钉点及置钉角度。

（7）术后螺钉位置欠佳或断钉。可加用牵引外固定并行Ⅱ期后路寰枢椎植骨融合术。

3.4 注意事项

寰枢椎位于枕颈移行部，毗邻关系复杂，椎动脉变异大，手术操作技术要求高，风险大。因此开展此项手术时需强调以下几点：

（1）术者对寰枢椎的三维结构和邻近的解剖结构必须有充分的了解，并需要具有在人体标本上成功置钉以及实施传统前路手术的操作经验。

（2）术前一定要通过X线摄片、CT扫描或MRI等影像学检查，判断患者是否适合前路经关节螺钉固定并确定螺钉长度、进钉点及置钉角度。

（3）术中暴露术野和置钉过程中不要过度牵拉或损伤喉上神经、气管及食道，以免发生呛咳、喉头水肿及食道瘘等术后并发症。

（4）术中可应用C型臂X线机透视辅助确认置钉的位置和方向，进一步提高手术的安全性和准确性。

[1]Magerl F,Seeman PS.Stable posterior fusion of the atlas and axis by transarticular screw fixation[M]//Kehr P,Weidner A. Cervical spineⅠ.New York:Springer Verlag,1985:322-327.

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（本文编辑 白朝晖）

骨科快讯

颈椎人工间盘置换术使用不同类型假体患者异位骨化发生的差异

异位骨化（heterotopic ossification，HO）是指骨骼系统以外区域的骨形成。在颈椎人工间盘置换术(artifical disc replacement,ADR)中，文献报道的HO发生率出人意料地高，且存在较大差异。目前颈椎ADR中影响HO发生的因素并不十分明确，故本研究试图找到致使HO发生率不同的假体相关因素。

本回顾性研究比较了应用3种不同假体（Bryan假体、Mobi-C假体和Prodisc-C假体）后发生HO的差异。对170例患者实施了颈椎ADR，其中应用Bryan假体81例，Mobi-C假体61例，Prodisc-C假体28例。手术前后拍摄颈椎侧位X线片以明确HO，对3种假体应用后HO的发生率、发生时间、发生部位和HO分级进行统计分析。HO的总发生率为40.6%（69/170），其中Bryan假体组21.0%，Mobi-C假体组52.5%，Prodisc-C假体组71.4%。患者假体中位生存时间为（27.1±3.7）个月，而Bryan假体组较其他假体生存时间更长[（48.4±7.4）个月]。

结果表明，HO是颈椎ADR难以避免的并发症，其发生率高于预期；应用不同类型假体的患者其HO的发生率具有明确的差异。

（摘自Yi S,Kim KN,Yang MS,et al.Difference in occurrence of heterotopic ossification according to prosthesis type in the cervical artificial disc replacement.Spine,2010,35(16):1556-1561.陈立业摘译，夏虹审校）

Atlantoaxial joint fusion using anterior transarticular screw fixation and bone grafting for atlantoaxial joint instability

WANG Wen-jun,YAN Yi-guo,CAI Bin,WANG Lu-shan,WANG Xiang-dong.Department of Orthopaedics,the First Affiliated Hospital of Nanhua University,Hengyang,Hunan 421001,China

YAN Yi-guo,E-mail:yanyiguo@gmail.com

Objective To evaluate the clinical application of atlantoaxial joint fusion using anterior transarticular screw fixation and bone grafting for atlantoaxial joint instability.Method Twenty-three cases of atlantoaxial joint instability were treated by atlantoaxial joint fusion using anterior transarticular screw fixation and bone grafting. Results No postoperative complications of spinal cord,vertebral artery or esophagus injuries happened.The patients were followed up from 4 to 45 months with an average of 18.4 months.Atlantoaxial joints in all patients showed good stability while 21 patients showed good position of the screws and 17 patients gained solid fusion. Conclusion Atlantoaxial joint fusion using anterior transarticular screw fixation and bone grafting is an effective method for the treatment of atlantoaxial joint instability due to recover the instant stability and obtain the bone graft of C1-C2 efficiently.

Atlanto-axial joint;Joint instability;Bone screws;Spinal fusion

R684，R687.43

A

1674-666X(2010)03-0176-05

2010-07-22；

2010-08-20）

10.3969/j.issn.1674-666X.2010.03.004

湖南省卫生厅科技计划项目（B2009055）

421001衡阳，南华大学附属第一医院脊柱外科

晏怡果，E-mail：yanyiguo@gmail.com