移位性肱骨近端四部分骨折人工肱骨头置换及术后早期个体化康复治疗

柳 昱，钟伟斌，李菊根

临床研究

移位性肱骨近端四部分骨折人工肱骨头置换及术后早期个体化康复治疗

柳 昱，钟伟斌，李菊根

目的探讨人工肱骨头置换结合术后个体化康复手段治疗移位性肱骨近端四部分骨折的临床疗效，为基层医院开展肱骨近端复杂骨折治疗提供临床经验。方法对9例移位性肱骨近端四部分骨折患者施行人工肱骨头置换，并于术后给予个体化康复治疗，采用Constant评分进行临床效果评估。结果术后随访5～24个月，平均15.4个月。手术前和末次随访时的Constant评分分别为（14.5±6.5）分和（80.5±5.6）分。结论人工肱骨头置换是治疗移位性肱骨近端四部分骨折的有效方法，正确选择适应证、术中精细操作、术后进行个体化康复锻炼是减少并发症和取得满意疗效的关键。

肩骨折；关节成形术，置换；人工关节；康复治疗

移位性肱骨近端四部分骨折是临床上治疗较为棘手的复杂性肱骨近端骨折[1-2]，由于肱骨干内外侧皮质与肱骨头失去连续性，肱骨头血运遭到严重破坏，因此极易发生肱骨头缺血坏死。采用切开复位内固定治疗此类骨折，手术难度大，风险高[3-4]，特别是在基层医院，极有可能因广泛剥离软组织和反复进行骨折复位而加重对肱骨头血供的破坏，进而增加肱骨头缺血坏死及骨不连的危险，治疗效果不佳。随着人工关节技术的不断成熟和发展，越来越多的医师将人工肱骨头置换应用于复杂性肱骨近端骨折的治疗[5-7]，其手术成功的关键在于适应证的正确选择、手术的精细操作以及术后积极有效的功能康复训练[8-11]。2007年1月—2009年5月，我院采用人工肱骨头置换结合术后个体化康复手段治疗近年来收治的9例移位性肱骨近端四部分骨折，取得满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组9例，其中男2例，女7例，年龄56～72岁，平均63.5岁。致伤原因：跌伤7例，车祸伤2例。9例骨折均为新鲜闭合性损伤，骨折类型为Neer分型肱骨近端四部分骨折，术前无肩部血管神经损伤。

1.2 手术方法及术后处理

采用臂丛加颈丛麻醉，患者取“沙滩椅”体位，患肩垫高。选择三角肌胸大肌间隙入路。暴露头静脉并将其牵向内侧，内外旋上臂明确肱二头肌长头腱及大小结节的位置。用骨凿将连有肩袖的大小结节凿下并穿线后备用，若发生结节骨折，则应注意其所附着肌肉的相连情况，Ⅰ期修复损伤肩袖。可部分切开三角肌止点，以便取出粉碎或移位的肱骨头，检查肩胛盂，彻底清除脱落的骨折碎块。测量肱骨头直径，确定人工肱骨头假体的大小。依据肱骨髁上轴线判断肱骨头假体后倾的角度，一般后倾30°～40°。根据是否合并脱位来调整后倾的角度：合并后脱位则适当减少后倾；合并前脱位则适当增加后倾[12]。肱骨近端扩髓，选取相宜的人工肱骨头假体试模插入髓腔，安置试验头，复位肩关节，确定假体柄长度、假体头高度、软组织张力以及肩关节活动度和稳定性是否理想。取出试模，填入骨水泥，安置人工肱骨头假体，将连有肩袖的肱骨大小结节与假体翼孔及肱骨近端用双重不吸收缝线固定。冲洗伤口，置负压吸引，逐层关闭伤口。术后用肩肘带胸前固定患肢，维持肘关节屈曲60°～90°，24 h引流量少于50 mL后拔除吸引管。

1.3 术后功能锻炼

早期功能康复在住院期间完成，术后3 d内主要加强手、前臂和肘关节的主动活动；手术3 d后待肩部肿胀减轻则开始被动内收外展及前后屈伸活动肩关节，并逐步增加频次和强度；术后4～6周开始主动伸屈和内收外展肩关节。

出院后功能锻炼：针对患者的不同特点为每个患者制定出院后的个性化康复方案，并在定期门诊随访中予以指导。一般来说，术后3个月可进行提物、系腰带等大幅度有阻力的动作，但禁止剧烈活动，不宜上提或拖拉重物、用力挥动手臂等，以免引起置换关节脱位、松动甚至假体柄折断。

2 结果

手术过程顺利，术后无感染、关节半脱位或脱位、神经损伤、肩袖功能不全、关节不稳等并发症发生。全部患者获得5～24个月随访，平均随访时间15.4个月。术前及末次随访时的Constant评分分别为（14.5±6.5）分和（80.5±5.6）分。优6例，良2例，一般1例。X线片复查未发现人工肱骨头假体下沉、上移、松动、断柄以及肱骨大小结节不愈合现象（图1，2）。

3 讨论

3.1 移位性肱骨近端骨折的治疗现状

图1 人工肱骨头置换术治疗Neer分型四部分骨折 患者，女性，78岁 1A术前X线片 1B术后1周X线片示关节无脱位 1C术后1年X线片示假体无脱位、下沉

图2 人工肱骨头置换术治疗Neer分型四部分骨折 患者，女性，74岁 2A术前X线片 2B术后3天X线片示关节无脱位 2C术后8个月X线片示假体无脱位、下沉

移位性肱骨近端骨折手术的治疗目的是解除患者的疼痛，最大程度地恢复肩关节功能。手术方法的选择取决于骨折粉碎移位情况、骨质疏松程度以及肱骨近端血运破坏程度等因素[13-14]。移位性肱骨近端四部分骨折发生后各骨折块与附着于其上的软组织分离，导致血运障碍，复位困难，保守治疗效果极不理想，且易发生肱骨头缺血性坏死[15]，因此目前不主张采取此种方式；手术切开复位内固定并发症发生率较高，复位效果不理想，预后差[16]，尤其是对于老年骨质疏松患者，切开复位内固定难以达到早期功能锻炼所需的稳定性；微创内固定术尽管减轻了对肱骨头血供的破坏程度，但血运破坏业已形成，且复位更不理想，固定效果欠佳；关节融合术虽然能够减轻疼痛，避免骨坏死，但关节活动受限，生活质量差，大多数患者难以接受。

本研究认为，移位性肱骨近端骨折治疗方法的选择受诸多因素的影响，其中年龄因素和骨折的严重程度起了关键性作用，此外，个人对生活质量的期望值同样决定治疗方法的选择。本组9例移位性肱骨近端四部分骨折患者年龄均在65岁以下，患者对术后肩关节功能要求高，而基层医院骨科医师的经验、技术及设备相对落后，处理此类复杂骨折有赖于一种相对规范的手术方法。肩关节置换技术操作规范，能够早期解除骨折部位疼痛，重建关节功能，因此逐渐成为基层医院较为理想的选择。

Compito等[17]统计对比了应用不同方法治疗四部分骨折的结果，在应用保守方法治疗的患者中，治疗满意率仅为5%；切开复位内固定术后满意率为30%；而在应用肩关节置换治疗中，术后优良率达到80%。本组9例移位性肱骨近端四部分骨折采用人工肱骨头置换结合术后个体化康复治疗手段，末次随访Constant评分较术前有明显提高，疗效满意。

3.2 人工肱骨头置换围术期注意要点

肩关节是人体活动范围最大、也是最不稳定的关节，其稳定性主要取决于周围软组织、特别是肩袖的完整性。因此，手术中不但要将假体安放在合适位置，更重要的是要维持肩周软组织的平衡，否则将会发生症状性肩关节半脱位或全脱位以及肩峰下动力性撞击征。移位性肱骨近端四部分骨折人工肱骨头置换术术中应注意以下要点：

3.2.1 肩袖及其止点重建

（1）术中应将大小结节固定于假体翼孔上，保证重建位置在肱骨头假体顶点的下方，还需同时与肱骨干固定，以使日后骨折愈合后肩袖止点得到永久性固定。（2）术中如发现岗上肌撕裂回缩，应将损伤的肩袖修复到重建后的结节上。肩袖以及大、小结节的重建是术后肩关节功能恢复的关键[18]，也是整个手术的重要步骤，它直接关系到术后康复计划的进程。Dines等学者[19]认为肩袖止点重建的质量欠佳是导致人工肩关节置换失败的首要原因，肩袖及其止点重建失败可导致肩关节松弛、肩峰撞击综合征、肩关节功能障碍、肩关节不稳及限制关节运动等并发症。

3.2.2 假体的正确置入

肩关节假体的正确置入是平衡周围软组织张力和维持肩关节稳定的基础，只有把握好以下操作要点，才能为术后关节功能的恢复提供良好的条件。

（1）适当的后倾。移位性肱骨近端四部分骨折往往粉碎较为严重，很难判断结节间沟的解剖位置，因此多依据肱骨髁上轴线来判断肱骨头假体后倾的角度，并根据是否合并脱位而调整后倾的角度：合并后脱位则适当减少后倾，合并前脱位则适当增加后倾[12]，以防止术后因肩袖损伤及关节囊薄弱而出现关节脱位。

（2）适当的假体高度。假体置入不宜过深，以免因高度过低而使肩关节周围组织张力降低，导致术后出现半脱位，三角肌肌力受到限制进而影响关节的活动。

（3）选择适当直径的肱骨头假体。肩关节置换的目的之一是术后获得良好的活动度。直径过大可使肩关节周围软组织张力过大，肩关节活动度受限，同时加剧了关节盂的磨损，因此建议选择直径相对较小的假体以使术后肩关节活动度获得最大程度的恢复。

（4）固定方式。发生此类骨折的多为老年患者，骨质疏松情况较为常见，且肱骨外科颈处骨质缺损往往较为严重，致使假体柄近端无法与髓腔骨质紧密接触，因此建议选择骨水泥固定。

（5）手术时机的选择。早期手术干预可以预防瘢痕形成、肌肉挛缩、骨质吸收或异位骨化形成，降低手术难度，缓解疼痛，提高疗效。目前普遍认为手术应在伤后2周内进行[20]。Bosch等[12]对比了早期和晚期肩关节置换治疗老年复杂肱骨近端骨折患者的结果，发现伤后至手术的间隔时间是决定预后的最重要因素，间隔时间的长短与预后成反比。本组手术均在伤后1周内进行，术后并发症少，疼痛缓解快，有利于患者术后肩关节功能的恢复。

3.3 术后个性化康复锻炼

肩关节置换术后康复锻炼的主要目标是尽可能恢复肩关节的关节活动度、肩周肌肉力量以及肩关节的稳定性和协调性，因此术后积极进行康复训练对肩关节置换手术的预后产生重要影响。

3.3.1 注意事项

（1）术后肩关节功能锻炼的时机和限度。锻炼应循序渐进，先被动活动，后主动活动，角度由小到大，避免引起疼痛和拉伤关节。一般术后3 d内可做轻度活动，锻炼肩周肌肉。待肩部肿胀减轻后开始被动内收外展及前后屈伸活动肩关节。

（2）健康教育。患者的合作程度与术后功能恢复的效果密切相关，许多患者认为只要做了手术，肩关节功能就能得到完全恢复；不同患者的理解能力也各不相同，甚至有患者担心术后康复锻炼会导致肩关节再次损伤而拒绝进行功能活动等等，这些因素都对康复实施计划产生明显影响。因而必须与患者沟通交流，手术前后应进行耐心细致的宣教，使其认识到术后早期康复活动的重要性和必要性，以消除其紧张、恐惧心理；手术医师应自始至终积极地参与到患者的康复治疗过程中，并使患者了解到康复治疗至少需持续12～18个月。

3.3.2 个性化康复锻炼

个体化康复主要以肩周软组织的生理性恢复及患者康复锻炼时对疼痛的耐受程度为标准。术后早期功能锻炼应在加强止痛的同时根据患者的疼痛耐受程度，早期开始肩关节各方向适当的被动活动，以防止肌肉纤维化、粘连。具体如下：

第一阶段：术后3～7 d，由主治或康复医师协助进行被动外展和内收锻炼，每日1～2次，以不产生较重的疼痛为限，每日逐渐增加5°～10°，但应注意预防关节脱位和过度练习，以免影响组织愈合。对于术中肩袖和大结节修复固定不稳固的患者此阶段不做内收锻炼。

第二阶段：术后8～14 d，组织已初步愈合，有一定的抗张能力，此时要求关节外展幅度要达到90°，内收幅度要超过30°，每日锻炼1～2次。对于患者因拒绝活动或者其他原因不合作，上肢用外展支架保持外展20°～40°，并可逐渐调整外展支架，增加外展角度。对术中判断有下方关节囊松弛者，锻炼时应减小增加幅度，且协助锻炼的主治或康复医师应有意识地防止肱骨头向下、向后移动，防止关节脱位或拉松；对术中肩袖和大结节修复不稳固者，同样要求减少外展特别是内收锻炼的幅度，将内收控制在15°范围内；对于肩袖和大结节修复固定牢固者，除按本阶段功能锻炼要求外可开始做后伸和外旋被动功能锻炼，外旋幅度可逐渐增加到30°～40°。

第三阶段：术后15～21 d，仍由医师重复肩关节的上述练习，开始增加后伸和旋后方向上的锻炼次数，每日1～2次左右，对患者和家属作出具体指导。进行各方向上的抗阻力肌肉等长收缩每次10～20回合，每日2～3次。若出现肌肉酸痛、肩部肿胀加重则考虑锻炼量过大，应适当减少。

术后第4周起在上述基础上开始主动的肩关节锻炼，此时肌腱等软组织已完成愈合，有较强的抗张能力，且4周后骨折愈合有一定的强度。但应拍摄X线片了解骨折愈合情况。

早期康复训练建议在住院期间完成，并应由主刀医师全程指导。主刀医师对患者的手术过程及肩关节损伤情况较为了解，可以帮助患者实现最大程度的早期康复，同时还可针对每个患者的不同特点，详细制定出院康复计划，鼓励患者在日常生活活动中进行持之以恒的功能锻炼，并在定期门诊随访中予以指导。出院后要求患者不断提高自我康复能力，有效利用家庭环境和条件，有计划地进行康复锻炼，并定期复诊，根据康复效果调整康复计划，直到肩关节功能完全恢复。

[1]Dawson FA.Four-part fracture dislocation of the proximal humerus:an arthroscopic approach[J].Arthroscopy,2003,19 (6):662-666.

[2]Sosna A,Pokorny D,Hromadka R,et al.A new technique for reconstruction of the proximal humerus after three-and four-part fractures[J].J Bone Joint Surg Br,2008,90(2): 194-199.

[3]Wijgman AJ,Roolker W,Patt TW,et al.Open reduction and internal fixation of three and four-part fractures of the proximal part of the humerus[J].J Bone Joint Surg Am, 2002,84-A(11):1919-1925.

[4]Moonot P,Ashwood N,Hamlet M.Early results for treatment of three-and four-part fractures of the proximal humerus using the PHILOS plate system[J].J Bone Joint Surg Br, 2007,89(9):1206-1209.

[5]Lill H,Josten C.Proximal and distal humerus fractures in advanced age[J].Orthopade,2000,29(4):327-341.

[6] Lill H,Josten C.Conservative or operative treatment of humeral head fractures in the elderly?[J].Chirurg,2001,72 (11):1224-1234.

[7]Dawson FA.Four-part fracture dislocation of the proximal humerus:an arthroscopic approach[J].Arthroscopy,2003,19 (6):662-666.

[8]Kontakis G,Koutras C,Tosounidis T,et al.Early management of proximal humeral fractures with hemiarthroplasty:a systematic review[J].J Bone Joint Surg Br,2008,90(11): 1407-1413.

[9]Baumgartner D,Lorenzetti SR,Mathys R,et al.Refixation stability in shoulder hemiarthroplasty in case of four-part proximal humeral fracture[J].Med Biol Eng Comput,2009, 47(5):515-522.

[10]Kabir K,Burger C,Fischer P,et al.Health status as an important outcome factor after hemiarthroplasty [J].J Shoulder Elbow Surg,2009,18(1):75-82.

[11]沈是铭,毛宾尧,王毳,等.人工肱骨头置换治疗肱骨近端4部分骨折及骨折脱位[J].中国骨伤,2008,21(5):387-389.

[12]Bosch U,Skutek M,Fremerey RW,et al.Outcome after primary and secondary hemiarthroplasty in elderly patients with fractures of the proximal humerus[J].J Shoulder Elbow Surg,1998,7(5):479-484.

[13]Slongo TF.The choice of treatment according to the type and location of the fracture and the age of the child[J].Injury, 2005,36(Suppl 1):A12-A19.

[14]Farron A,Theumann N.Indicationsto complementary radiological exams for pathologies of the shoulder[J].Rev Med Suisse,2006,2(92):2913-2917.

[15]Lill H,Bewer A,Korner J,et al.Conservative treatment of dislocated proximal humeral fractures[J].Zentralbl Chir, 2001,126(3):205-210.

[16]Neumann K,Muhr G,Breitfuss H,et al.Primary humerus head replacement in dislocated proximal humeral fracture: indications,technique,results[J].Orthopade,1992,21(2): 140-147.

[17]Compito CA,Self EB,Bigliani LU,et al.Arthroplasty and acute shoulder trauma:reasons for success and failure[J]. Clin Orthop Relat Res,1994(307):27-36.

[18]于沈敏,蔡兵,张鹏翼等.肱骨近端四部分骨折假体置换术中结节复位程度对肩关节力学平衡的影响[J].临床骨科杂志, 2009,12(1):72-75.

[19]Dines DM,Warren RF.Modular shoulder hemiarthroplasty for acute fractures:surgical considerations[J].Clin Orthop Relat Res,1994(307):18-26.

[20]Krishnan SG,Pennington SD,Burkhead WZ,et al.Shoulder arthroplasty for fracture:restoration of the"gothic arch"[J]. Tech Shoulder Elbow Surg,2005,6(2):57-66.

Humeral head replacement and individualized rehabilitation for displaced four-part fractures of proximal humerus

LIU Yu,ZHONG Wei-bin,LI Ju-gen.Department of Orthopaedics,Gangwan Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University,Guangzhou,Guangdong,China

s】Objective To investigate the clinical outcome of humeral head replacement and individualized rehabilitation for displaced four-part fractures of proximal humerus,to provide clinical guideline of treating complicated fractures of proximal humerus atthe basic level hospitals.Methods Nine patients with displaced four-part fractures of the proximal humerus were treated by artificial humeral head replacement with postoperative individualized rehabilitation.Clinical results were evaluated according to the Constant scores. Results All cases were followed-up from 5 to 24 months(average 15.4 months).Constant scores at the last follow-up improved from 14.5±6.5 to 80.5±5.6.Conclusions Humeral head replacement and individualized rehabilitation for displaced four-part fractures of proximal humerus is an effective therapy for complex fractures of proximal humerus.

Shoulder fractures;Arthroplasty,replacement;Joint prosthesis;Rehabilitation

R683.41

A

1674-666X(2010)03-0221-05

2010-07-08；

2010-08-15）

（本文编辑 白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2010.03.014

510700广州医学院港湾医院骨科（柳昱，钟伟斌）；510260广州医学院第二附属医院骨科（李菊根）

E-mail：abc95958@163.com