后方经关节突入路治疗高位腰椎间盘突出症

项良碧，刘 军，陈 语，于海龙，曹 艳

临床研究

后方经关节突入路治疗高位腰椎间盘突出症

项良碧，刘 军，陈 语，于海龙，曹 艳

目的探讨后方经关节突入路治疗高位腰椎间盘突出症的可行性及手术疗效。方法本组17例均为L1～L3间盘突出症患者，其中行单侧小关节切除髓核摘除、植骨融合、椎弓根钉内固定术13例；行双侧小关节切除髓核摘除、植骨融合、椎弓根钉内固定术4例。结果所有病例均获得12～16个月随访（平均随访时间14个月），术后Oswestry功能障碍指数（Oswestry dysfunction index，ODI）由术前的（88.1±5.8）%改善为术后的（47.9±4.9）%，手术前后比较，差异有统计学意义（t=14.754，P=0.003）；按日本矫形外科学会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分标准，手术优良率为94.1%（16/17），术中未发生脊髓、神经根及重要血管等损伤，术后无植骨不融合和内固定失败。结论后方经关节突入路治疗高位腰椎间盘突出症安全有效，具有创伤小、并发症少、疗效好等优点。

腰椎；椎间盘移位；脊柱融合术；骨移植

传统后方入路手术治疗高位腰椎间盘突出症，易于造成脊髓圆锥的损伤，因此目前有学者主张采用前方入路治疗[1-2]。但前方入路存在显露相对困难，创伤较大，术中可能造成前方重要脏器的损伤等弊端[3-4]。我院自2005年6月—2009年10月采用后方经关节突入路治疗高位腰椎间盘突出症17例，获得满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组17例,男12例，女5例；年龄38～65岁,平均41岁。突出节段：L1/212例，L2/35例，其中6例伴下腰段间盘突出或不稳。病例入选标准：（1）腰痛伴一侧或双侧下肢放射痛以及神经支配区域感觉或运动功能障碍；（2）腰腿痛伴大小便功能障碍；（3）经长期系统保守治疗无效且影响日常生活和工作者。所有病例术前均行腰椎CT和MRI检查，以证实病变与患者的症状体征相符合。

1.2 手术方法

17例患者中，行单侧小关节切除髓核摘除、植骨融合、椎弓根钉内固定术13例,行双侧小关节切除髓核摘除、植骨融合、椎弓根钉内固定术4例。全麻，俯卧位，常规暴露棘突、病变节段及以上一个关节突。单侧病变仅显露病变侧椎板及关节突，中央型则显露双侧椎板及关节突。于病变节段的上下椎弓根各置入1枚螺钉，切除病变节段关节突及部分椎板，经切除的关节突摘除椎间盘，彻底去除对硬膜和神经根的压迫。行椎间植骨（CAGE或棘突+碎骨块）后上椎弓根螺钉连接杆并加压固定。

1.3 疗效评定

1.3.1 Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）[5]

对手术前后患者ODI进行评价。ODI包括疼痛强度、个人生活自理能力、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活及旅行等10项内容，其中每一项有6个备选答案（分值为0～5分，0分表示无任何功能障碍，5分表示出现明显功能障碍）。将10个项目的答案相应得分累加后，计算其占10项最高合计分值（50分）的百分比，即为ODI。

1.3.2 日本矫形外科学会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分[6]

根据JOA评分标准，主观症状和临床体征总计15分，分别于术前和术后对患者进行JOA评定，计算手术改善率，其公式为：（术后评分-术前评分）/（15-术前评分），＞75%为优，50%～74%为良，25%～49%为可，＜24%为差。

1.4 统计学分析

利用SPSS 11.0软件包对数据进行统计学分析，采用配对t检验对手术前后的ODI进行比较，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

术中未发生脊髓圆锥、脊神经和重要血管等损伤，术后切口均Ⅰ期愈合。所有病例均获得12～16个月随访（平均随访时间14个月）。ODI由术前的（88.1±5.8）%改善为术后的（47.9± 4.9）%，手术前后比较，差异有统计学意义（t= 14.754，P=0.003）。按JOA评分标准，本组病例手术优良率为94.1%（16/17），其中优10例，良6例，可1例。术后未发生植骨不融合及内固定失败。典型病例见图1，2。

图1 后方经关节突入路治疗L2/3椎间盘突出症 患者，女性，46岁 1A术前MRI示L2/3椎间盘突出 1B经后方单侧关节突入路摘除突出椎间盘组织，并行CAGE椎间融合、单侧钉棒内固定术 1C术后CT证实CAGE及钉棒内固定位置良好 图2后方经关节突入路治疗L2/3椎间盘突出症伴钙化 患者，女性，43岁 2A术前CT扫描示L2/3椎间盘突出伴钙化 2B经后方双侧关节突入路摘除突出椎间盘组织，并行CAGE椎间融合、单侧钉棒内固定术 2C，2D术后CT示CAGE及钉棒内固定位置良好

3 讨论

3.1 后方经关节突入路治疗的可行性

对于高位腰椎间盘突出症的手术方式，目前多数学者提出，前方入路方式术野直视清晰，相对安全有效，是高位腰椎间盘突出症外科治疗的首选术式[7-8]；而经后方椎板切除入路行椎间盘摘除术则因可能损伤脊髓圆锥而被视为高位腰椎间盘突出症的手术禁忌。我们在对17例高位腰椎间盘突出症进行手术治疗后认为，后方经关节突入路可以消除人们对手术可能导致脊髓和神经根损伤并发症的隐忧。通过切除关节突，术者可以在几乎不对脊神经和圆锥造成干扰的情况下切除椎间盘；同时可对椎间孔进行充分有效地减压，必要时还能通过切除部分或全部椎板对椎管进行减压，手术更加安全，疗效更加确切。本组研究结果显示：术后ODI较术前有明显改善，手术优良率为94.1%；另外，术中所有病例未发生血管、神经及脊髓等损伤，术后也未发现有脊柱不稳和内固定破坏的现象。说明后方经关节突入路治疗高位腰椎间盘突出症是安全有效的。

3.2 后方经关节突入路治疗的优缺点

采用本术式治疗高位腰椎间盘突出症的优势主要体现在以下几个方面：

（1）创伤小。具体表现为：①切口小，无须像前路手术那样广泛暴露；②后方重要脏器少，干扰也小；③手术时间短，术中出血少，机体的创伤反应和术后感染概率小。

（2）并发症少。该技术是经后方入路，因此可以有效避免前方入路所造成的手术风险，如从前方取出突入到椎管内的间盘组织时可能对脊髓造成损伤，在显露和操作过程中可能对肾脏、输尿管、肠管、腔静脉、腹主动脉等重要脏器造成损伤，术中因过多刺激腹膜和膈肌而易导致术后肠梗阻或顽固性呃逆等。此外，该技术绕过圆锥切除椎间盘组织，有效降低甚至避免了对脊髓圆锥造成的损伤。

（3）疗效好。高位腰椎间盘突出症患者常常存在因小关节增生、黄韧带肥厚等所致的不同程度的椎管或神经根管狭窄[2-3,9]。前路手术仅能切除椎间盘，但无法切除肥厚的黄韧带和增生的小关节骨质，椎管和神经根管狭窄不能得到有效解除。后方经关节突入路不仅可在直视下切除椎间盘，对圆锥和神经根几乎不产生干扰，同时还可切除关节突和椎板，对神经根和椎管进行有效减压，从而获得满意效果。

采用此术式治疗高位腰椎间盘突出症亦有其自身的缺陷：切除关节突后会导致该节段的稳定性下降；术后可能发生植骨不融合和内固定破坏；术中存在潜在的圆锥损伤风险。

3.3 后方经关节突入路手术中的注意事项

（1）术中应同时辅以椎间融合及内固定。一侧或两侧关节突切除会降低该部位的稳定性，因此有必要在术中行植骨融合术，以防止术后发生脊柱不稳。本组术后无一例出现脊柱不稳定。

（2）术中应根据脊柱退变和椎管狭窄的情况辅以椎板开窗、半椎板切除或全椎板切除等。

（3）经关节突入路几乎可以在不干扰圆锥的情况下切除椎间盘，但术中仍需注意不要牵拉硬膜囊，以免造成脊髓圆锥损伤。若确实需要牵拉硬膜囊，也应先行中央管和神经根管充分减压，以提高脊髓圆锥的逃逸能力。

（4）切除巨大椎间盘时可先用神经剥离子轻轻推开神经根少许，通过摘除部分髓核使神经根张力减低，然后再彻底切除髓核，以降低神经损伤的风险。

（5）中央型椎间盘突出应作两侧小关节突切除，通过双侧斜向中央进行髓核摘除，切忌通过一侧摘除髓核，否则有造成脊髓圆锥损伤的可能。

（6）椎间盘突出并钙化的处理。首先将关节突和椎板切除减压，然后经切除的关节突从钙化部分的外侧进入（或将暴露在硬膜外的钙化部分切除后进入）行髓核摘除，再将硬膜囊轻轻向中线牵拉，最后通过以下方式将钙化部分切除：①用薄、窄、长骨刀斜向凿除；②用窄、长髓核钳斜向咬除；③用“L”型骨墩斜向间隙砸入去除。

3.4 L2/3间盘突出症的手术方式选择

通过多年的临床实践，我们发现，在L2/3椎间盘突出症患者中，一部分病例可以通过传统的后路方式完成手术，但也有一些病例必须经由关节突入路方能使手术顺利进行。尽管经关节突手术的安全系数相对较高，但也存在手术费用较高，术后可能出现植骨不融合、内固定失败等缺陷，故有必要根据病人的具体情况选择正确的手术方式。我们认为，以下情况应采用经关节突入路的手术：（1）低位圆锥；（2）椎间盘突出并钙化；（3）中央型巨大间盘突出；（4）椎间盘脱出向上游离至L1椎体后方。

[1]赵岩,霍洪军.前路减压植骨内固定治疗高位腰椎间盘突出症[J].内蒙古医学杂志,2007,39(7):877-878.

[2]齐强,陈仲强,刘忠军,等.胸腰段椎间盘突出症的手术治疗及入路选择[J].中国脊柱脊髓杂志,2006,16(2):133-137.

[3]高明林,王玉孝,孙艳春.前路腰间盘摘除术远期疗效及再手术原因分析[J].中国矫形外科杂志,2005,13(9):707-708.

[4]申勇,曹俊明,杨大龙,等.高位腰椎间盘突出症的手术治疗[J].中国脊柱脊髓杂志,2008,18(7):498-501.

[5]Roland M,Fairbank J.The Roland-Morris Disability Questionnaire and the Oswestry Disability Questionnaire [J]. Spine,2000,25(24):3115-3124.

[6]陈福扬,谭军,朱冬承,等.腰椎间盘突出症髓核摘除术后远期疗效报告[J].中国脊柱脊髓杂志,2003,13(8):502-504.

[7]Wong DA,Transfeldt E.Macnab's backache[M].4th ed. Philadephia:Linpincott Willians Wilkins,2007:206-215.

[8]Suk SI,Lee CK,Kim WJ,et al.Adding posterior lumbar interbody fusion to pedicle screw fixation and posterolateral fusion after decompression in spondylolytic spondylolisthesis [J].Spine,1997,22(2):210-220.

[9]Vaccaro AR,Baron EM.Operative techniques:spine surgery [M].Philadephia:Saunders,2008:293-300.

（本文编辑 白朝晖）

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Posterior articular process approach for the treatment of upper lumbar disc herniation

XIANG Liang-bi, LIU Jun,CHEN Yu,YU Hai-long,CAO Yan.Department of Orthopedics,General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China.

Objective To investigate the feasibility and surgical effects of posterior articular process approach for the treatment of L1-L3 lumbar disc herniation.Methods A retrospective study of 17 patients with upper lumbar intervertebral disc herniation was carried out,in which 13 patients were treated with unilateral articular process excision and nucleus pulposus resection,lumbar interbody fusion and pedicle screw internal fixation while 4 patients were treated with bilateral articular process excision and nucleus pulposus resection,lumbar interbody fusion and pedicle screw internal fixation.Results All patients had an average follow-up period of 14 months (12-16 months).Preoperate Oswestry dysfunction index(ODI)was(88.1±5.8)%and postoperative ODI was (47.9±4.9)%respectively,which showed significant improvement(t=14.754,P=0.003);According to Japanese Orthopaedic Association(JOA)scores,the total excellent-to-good rate was 94.1%(16/17).No injuries of spinal cord,nerve root and blood vessels occurred during the operation,and X-ray showed that all cases had bone graft fusion without internal fixation failure.Conclusion Operation through posterior articular process approach is a feasible surgical method for upper lumbar disc herniation with the advantages of minimal invasion, less complications and satisfactory clinical effects.

Lumbar vertebrae;Intervertebral disk displacement;Spinal fusion;Bone transplantation

R681.53

A

1674-666X(2010)03-0204-04

2010-08-17；

2010-09-01）

10.3969/j.issn.1674-666X.2010.03.010

110016沈阳军区总医院骨科

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