沙美特罗/丙酸氟替卡松治疗慢性阻塞性肺疾病的临床分析

杨建民

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种可以预防和可以治疗的疾病，有一些显著的肺外效应(即全身效应)，这些肺外效应与患者疾病的严重性相关。肺部病变特点为不完全可逆性气流受限，这种气流受限通常进行性加重，与肺脏对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关；急性加重时患者来医院就诊或住院治疗，而稳定期中重度COPD的肺功能进行性下降，严重影响了COPD患者的劳动能力，增加了社会、家庭的经济负担，故治疗的关键是缓解症状，延缓肺功能进行性恶化，提高生活质量。TORCH[1]研究是目前所发表的规模最大的使用沙美特罗/丙酸氟替卡松(舒利迭)50/500μg药物治疗COPD的前瞻性研究，研究显示舒利迭显著预防COPD急性加重，显著改善COPD患者肺功能，快速、持久改善COPD患者的呼吸困难症状，持续改善生活质量，降低COPD的死亡率，防止疾病的进展，防治并发症均实现了目标。我院针对COPD患者使用沙美特罗/丙酸氟替卡松(舒利迭)50/500μg，从急性发作和稳定期治疗都取得了一定效果，现将相关资料总结如下：

1 临床资料与方法

收集的病例从2007年12月～2008年12月来我院呼吸科就诊的中重度COPD患者，包括住院病人和门诊病人，从急性发作到稳定期的过度在3个月左右，共162例病人，均符合中华医学会呼吸病学分会2007年制定的诊断标准的中、重度COPD患者，第一秒用力呼气容积用力肺活量(FEV1/FVC)FEV1%＜70%；30%＜FEV1/预计值百分比＜80%[2]，既往无支气管哮喘病史，1个月内无急性发作史，均已排除2周前应用抗生素及患有自身免疫性疾病及其他肺部疾病患者。随机分为治疗组和对照组。治疗组86例，其中男72例，女14例，年龄54～86岁，平均年龄68.2岁；对照组76例，其中男70例，女6例，年龄52～84岁，平均年龄64.2岁。两组病例在年龄、性别、病程方面，合并症等差异无统计学意义。两组治疗均有常规的基本用药如茶碱缓释胶囊，氨溴索，部分病人使用沙丁胺醇临时雾化吸入，有冠心病，高血压，糖尿病等合并症的病人加用相应的药物治疗，治疗组加用沙美特罗/丙酸氟替卡松(舒利迭)50/500μg干粉吸入剂(葛兰素史克)1吸，每天2次，疗程3个月。

2 观察项目

用药前、治疗中及疗程结束后检查血尿常规、肝肾功能、肺功能测定(FEV1/FVC%,FEV1／预计值的百分比)、动脉血气分析，X线胸片或胸透检查，详细观察记录临床症状、体征变化及药物不良反应。用圣乔治呼吸问卷SGRQ和肺功能测定作为评价治疗的效果。

3 观察指标

根据圣乔治呼吸疾病问卷的方法，对临床症状问卷调查及体征检查评分。0分：无咳嗽、气促及湿 音；1分：轻度咳嗽，次数＜10次/d，劳动后气促，一般无湿 音；2分：中度咳嗽，次数10～20次/d，轻体力劳动气促，深吸气时闻及细湿音；3分：重度咳嗽，次数＞20次/d，静息时气促，平静呼吸可闻及湿音。肺功能测定：患者于第1天、2周，和3个月检查肺功能：采用比利时麦迪肺功能分析仪，固定专人对所有患者在用药前及用药后2周、3个月分别观察下列指标：第1秒用力呼气量占预计值百分比(FEV1/预计值%)，第1秒用力呼气量占用力肺活量的百分比(FEV/FVC%)。

4 统计学处理

所有数据采用SAS6.12软件处理，数据用均数±标准差(±s)表示，比较采用t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

5 结果

肺功能变化，在观察前治疗组和对照组的FEV1/FVC%和FEV1/预计值的百分比差异无统计学意义(P值＞0.05)，但在治疗2周，治疗组FEV1／预计值百分比较对照组高(P＜0.05)，而且较试验前均有不同程度的提高(P＜0.05)；治疗组FEV1/FVC在治疗2周时升高明显P＜0.05，在治疗3个月时亦有明显的升高(P＜0.05)，与对照组比较差异具有显著性(P＜0.05)：对照组FEV1/FVC和FEV1/预计值与试验前差异无统计学意义。不良反应方面：治疗组8例有吸人舒利迭后口干、咽喉不适，嘱其严格吸人后清水漱口，症状缓解。面部皮肤瘙痒2例次，充血发红l例次，胃部不适6例次，有2例出现恶心，2例口腔白色念珠菌感染。对照组有5例出现胃部不适，以上不良反应均可缓解，无因此中断治疗者。两组均未发现全身严重不良反应。见表1。

表1 两组病例治疗组与对照组肺功能FEV1/FVC%和FEV1/预计值的百分比前后变化比较(±s)

表1 两组病例治疗组与对照组肺功能FEV1/FVC%和FEV1/预计值的百分比前后变化比较(±s)

注：与治疗前比较*P＜0.05，对照组与治疗前比较△P＞0.05，与对照组比较＃P＜0.05

组别 治疗前FEV1/预计值 治疗后FEV1/预计值 治疗前FEV1/FVC% 治疗后FEV1/FVC%2周 3个月 2周 3个月治疗组(n=86) 52.3±13.4 58.6±13.4*＃ 60.5±15.3*＃ 61.3±15.3 64.3±11.8*＃ 66.3±17.3*＃对照组(n=76) 53.1±15.3 54.5±15.3△ 56.5±15.3△ 62.1±12.6 61.9±14.2△ 62.6±10.4△

两组治疗前后圣乔治呼吸疾病问卷临床症状积分的变化沙美特罗/丙酸氟替卡松(舒利迭)50/500μg组治疗前、2周、3个月后症状积分分别为(4.5±1.4)、(3.6±1.5)、(2.0±1.5)；对照组治疗前、2周、3个月症状积分分别为(4.6±1.2)、(4.3±1.2)、(4.1±1.5)。沙美特罗/丙酸氟替卡松(舒利迭)50/500μg，组治疗后积分明显下降，差异有显著性(P＜0.05)，对照组积分治疗前后无明显变化(P＞0.05)。

6 讨论

我院慢性阻塞性肺疾病的患者门诊和住院的人次相对比较多，根据TOECH历时5年的研究，沙美特罗/丙酸氟替卡松(舒利迭)50/500μg治疗组主要观察终点死亡率较对照组明显降低，次要终点在减少急性加重率、改善健康状况、延缓肺功能下降速率都较对照组明显。我院选择的病例是中、重度的COPD患者，第一秒用力呼气容积用力肺活量(FEV1／FVC＜70%，30%＜FEV1／预计值百分比＜80%，从门诊和住院病人的统计看，沙美特罗/丙酸氟替卡松(舒利迭)50/500μg治疗组在COPD治疗中FEV1／预计值%、FEV／FVC%等值均较对照组无论是急性期还是稳定期都明显好转，有显著性差异(P＜0.05)，两组治疗前后圣乔治呼吸疾病问卷临床症状积分在2周和3个月治疗组和对照组差异有显著性(P＜0.05)。有资料显示[3]，沙美特罗/丙酸氟替卡松(舒利迭)50/500μg在治疗COPD上不论可以减少急性加重次数，还是在急性发作的治疗上都取得明显效果，COPD是一种多因素多机制的疾病构成的，不断进展的疾病，炎症在疾病发病进展过程中起着核心作用。其气流受限是不完全可逆的，造成气流受限的可逆因素是中央和外周气道平滑肌的收缩、支气管内炎症细胞的聚集、粘液的分泌和渗出物及运动时肺动态充气过度。不可逆因素是气道纤维化性狭窄、肺泡破坏使弹性回缩力减弱和肺泡支撑破坏使小气道关闭。研究表明[3]，吸入糖皮质激素(ICS)与吸入β2受体兴奋剂(LABA)联合使用，二者可分别作用于气道炎症和支气管痉挛等不同环节，在某些环节上还具有相互协同的作用，糖皮质激素介导的β2受体基因转录，上调细胞表面β2受体的数量，从而增加支气管平滑肌对β2受体激动剂的敏感性。β2受体激动剂能够加速糖皮质激素受体(GRs)向细胞核的转位，促进激素敏感基因的转录，增强其抗炎活性,糖皮质激素雾化吸入可以代替全身用药治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期。在慢性阻塞性肺疾病稳定期治疗中，Barnes[4]等在一项为期3个月，大量的中重度COPD稳定期患者进行的随机、双盲、安慰剂对照研究中，通过比较COPD患者支气管粘膜活检标本以及诱导痰标本中的炎症细胞和炎症介质数量，对沙美特罗/丙酸氟替卡松(舒利迭)50/500μg，2次/天的进行了研究。研究首次证明，沙美特罗/丙酸氟替卡松(舒利迭)对COPD炎症具有较广泛的的抗炎作用。研究发现沙美特罗/丙酸氟替卡松(舒利迭)组的CD8+、CD4+、CD45+、肥大细胞和肿瘤坏死因子(TNF-α)mRNA细胞从基线到终点的炎症细胞数量变化率显著降低。在显著改善传统的临床终点指标中，Calverley[5]、Mahler[6]、Hanania[7]等对多国参与的研究中，对中、重度COPD的病人，沙美特罗/丙酸氟替卡松(舒利迭)50/500μg治疗组与对照组相比，沙美特罗/丙酸氟替卡松能显著改善FEV1，每例患者每年急性加重的次数减少25%，显著提高健康状况问卷评分，最大程度的减轻日间症状。Soriano[8]等在沙美特罗/丙酸氟替卡松(舒利迭)50/500μg治疗COPD降低患者所以原因死亡率上用队列研究3年生存率远远高于对照组治疗的患者，而且，生存率比接受沙美特罗/丙酸氟替卡松以外的支气管扩张剂治疗的对照组都高。同时也证明沙美特罗/丙酸氟替卡松(舒利迭)50/500μg治疗组减少心血管、肺部疾病和其他原因的死亡率。

总之，慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，是引起慢性疾病和死亡的主要原因之一，患者过早地丧失劳动能力及生活自理能力，造成巨大的经济和社会负担。其病死率与呼吸道阻塞程度和肺功能进行性衰退直接相关，沙美特罗/丙酸氟替卡松(舒利迭)50/500μg是治疗COPD的有效药物，对改善COPD患者的肺功能和呼吸困难症状、预防急性加重、降低急性加重次数、严重度和住院率、延缓患者肺功能下降速度、延缓疾病进展、改善生活质量，降低死亡率都起到一定作用。

[1]Cali BR.Thomas NE.Anderson JA.et al Effect of phamachtherapy on rate of decline of lung function in chronic obstructive pulmonary disease Result from the TORCH study[J].Am J Respir Crit Care Med J 2008,178(1):332-338.

[2]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2007,30(1):8－17.

[3]Wedzicha JA.Calverley PMA.Seemungal TA.et al. The Prevention of Chronic Obstructive pulmonary disease exacerbations by salmeterol/fluticasone or tiotropium bromide[J].Am J Respir Crit Care Med J,2008,177⑶:19-26.

[4]Hanania NA.Darken P.Horstman D.et al.The efficacy and safety of fluticasone propionate 250μg/salmeterol 50μg combined in the discus inhaler for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease[J].Chest J,2003,124⑺:834-843.

[5]Soriano JB Westho J.Pride NB.et al.Survivaln in COPD patients after regular use of fluticasone propionate and saimeterol in general practice[J].Eur Respir J,2002⑷,20:819-825.

[6]Mahier DA.Wire P.Horstman D.et al.Effectiveness of fluticasone propionate and salmeterol combination delivered via the diskus device in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease[J].Am J Respir Crit Care Med,2002,166⑵:1084-1091.

[7]Hanania NA.Darken P.Horstman D.et al.The efficacy and safety of fluticasone propionate 250μg/salmeterol 50μg combined in the discus inhaler for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease[J].Chest J,2003,12⑴:4:834-843.

[8]Soriano JB Westho J.Pride NB.et al.Survivaln in COPD patients after regular use of fluticasone propionate and saimeterol in general practice[J].Eur Respir J,2002,20⑶:819-825.