Al mitrine在功能神经外科手术麻醉中的应用观察

王 勇,赵庆霞,张 洁*,韩雪萍,宋来君,周 辉,王树凯

(1郑州大学第一附属医院,郑州 450052；2郑州大学护理学院)

功能神经外科手术的麻醉管理,要求在保证充分镇痛、足够通气、血流动力学稳定的同时,取得患者的术中配合,还要防止颅内压升高和脑组织肿胀。静脉输注异丙酚和瑞芬太尼能够维持更稳定的血流动力学,但会导致术中呼吸抑制、低氧血症等并发症。Almitrine(ALM)是一种哌嗪类衍生物,能间接兴奋呼吸中枢,使肺泡通气不良部位的血流重新分配而改善通气血流比例。2007年 6月 ～2008年 4月,我们在静注异丙酚和瑞芬太尼的同时使用 ALM,探讨 ALM在功能神经外科麻醉中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 左侧半球功能区胶质瘤拟行清醒开颅手术患者 30例,男 18例、女 12例,年龄 31～56岁,ASAⅠ ～Ⅱ级,体质量指数 22～28 kg/m2,无认知障碍和心肺疾病。将患者随机分为 A、B两组,各15例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及 ALM应用方法 两组均不用术前药,入室后监测血压、心电图、外周血氧饱和度(SpO2)和呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。开放静脉,以 10 ml/(kg◦h)输注生理盐水。患者左侧卧位下行蛛网膜下腔置管,持续监测脑脊液压(CSFP),开颅前不用甘露醇。术侧头皮神经阻滞后,经静脉靶控输注异丙酚的效应室浓度(Ce)为 1.0～2.5μg/ml和瑞芬太尼 Ce 1.5 ng/ml,A组同时静注ALM 5 mg,然后 4μg/(kg◦ min)持续泵入。B组则输注等量生理盐水,维持镇静期脑电双频指数(BIS)为 60～70。唤醒期降低异丙酚输注浓度,直至唤醒患者能配合指令,维持该血药浓度。瑞芬太尼调至 Ce 1.0 ng/ml。采用面罩吸氧,保留患者自主呼吸。如术中 Sp O2＜90%或呼吸频率 ＜5次/min,置入喉罩或鼻咽通气进行气道干预。观察并记录镇静期 BIS值达到 70时即刻(T1)、30(T2)、60 min(T3)和唤醒期唤醒即刻(T4)、10 min(T5)、唤醒结束时(T6)的血流动力学指标(SBP、HR、RR)及SpO2、PaCO2,记录 SpO2在 91%～95%的时间,T2、T6时取桡动脉血行血气分析。

1.2.2 统计学方法 采用 SPSS13.0软件处理。组间计量比较采用 t检验,计数资料采用 Fisher精确概率检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组均成功完成唤醒手术,患者均对术中经过无记忆。其中全切除 27例,次全切除 3例,无 1例术后出现长期神经功能障碍加重。两组血流动力学指标及 SpO2、PaCO2比较见表1。术中 A组 PETCO2＞55 mmHg(持续 ＞5 min)0例,气道干预 1例,SpO291%～95%的时间(11±8)min,唤醒时异丙酚值为(1.6±0.12)mcg/ml,打开硬脑膜前 CSFP为(17.6±8.2)mmHg,CSF放出量为(10±5)ml,异丙酚消耗量为(360±55)mg；对照组分别为 13例、4例、(57±22)min、(1.1±0.19)mcg/ml、(25.2 ±9.3)mmHg、(36 ±7)ml、(280 ±48)mg,两组比较,P均 ＜0.05。

表1 两组血流动力学指标及 Sp O2、PaCO2比较(±s)

表1 两组血流动力学指标及 Sp O2、PaCO2比较(±s)

注:与 A组比较,*P＜0.05

组别 SBP(mmHg) DBP(mmHg) MAP(mmHg) HR(次/min) SpO2(%) PaCO2(mmHg)A组T1 105±11 59±12 72±13 70±18 97.5±1.2 24±6 T2 100±12 55±10 70±14 66±19 96.7±1.0 26±4 T3 99±14 55±11 70±15 67±17 96.6±1.1 27±5 T4 120±12 62±13 79±16 78±18 98.8±1.0 26±6 T5 125±16 66±10 80±13 78±19 98.5±1.0 25±3 T6 122±11 67±13 80±11 77±16 97.9±1.2 22±7 B组T1 102±7 57±10 71±12 74±19 94.3±2.1* 25±7 T2 96±13 52±11 68±13 73±14 93.1±2.1* 32±5*T3 95±17 53±9 67±14 70±16 93.8±1.9* 36±6*T4 122±13 61±14 80±15 80±16 96.1±1.0 35±7*T5 128±14 66±12 81±12 81±15 95.2±2.3* 30±4*T6 128±12 68±14 79±12 79±17 94.4±2.0* 28±5*

3 讨论

ALM为一种哌嗪类衍生物,能改善通气功能,增加潮气量[1],Gottschall等[2]研究发现,ALM通过抑制颈动脉体 I型细胞 K+流动,降低 K+通道活性、激活 Ca2+通道,对体位性通气血流比失衡及呼吸系统病变具有较好的治疗作用。临床 ALM用于治疗呼吸系统疾病时具有量效相关性,常用剂量为 20 mg静推,但 8～12 μg/(kg◦ min)持续泵入,部分患者可出现轻度肺动脉高压[3]。因此,本研究采用 5 mg负荷量,以 4μg/(kg◦min)持续泵入,以消除肺动脉高压的不利影响[3,4]。本研究中,A组各时点血流动力学变化与B组相似,提示ALM不影响循环血压,因此对麻醉状态下的脑灌注无不良影响。颅内压的高低是脑灌注的另一主要影响因素,直接影响患者的预后。本研究显示,A组打开硬脑膜前的颅内压降低和 CSF放出量减少,提示 ALM可明显降低患者的颅内压。这除与 ALM能有效降低PaCO2外,可能还与其有利尿作用有关[5～7]。

目前,临床所用呼吸兴奋剂大多具有催醒或中枢兴奋作用。而 ALM作用于颈动脉体和主动脉体,无直接中枢兴奋作用。有研究显示,ALM可影响线粒体电子传递,促进体内 ATP合成,改善患者的记忆功能,对呼吸衰竭所致昏迷患者有治疗作用[2,8],在本研究中,两组患者的 BIS值、术中知晓发生率无明显差异,但 A组异丙酚用量大于 B组,提示所用剂量对镇静患者有催醒作用,可能与 ALM改善脑供氧,增加脑内 ATP合成有关。异丙酚和瑞芬太尼为新型强效麻醉和镇痛药,具有较强的呼吸抑制作用,与B组相比,A组术中低氧血症发生率低,呼吸抑制明显减少,均在无气道干预下完成手术,提示 ALM低剂量即可有效对抗异丙酚和瑞芬太尼的呼吸抑制作用。

综上所述,ALM用于功能神经外科手术麻醉,能减少低氧血症的发生率,且不引起血流动力学的剧烈波动,减少术中气道干预的频率,保证手术的顺利进行。

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