浅谈我院静脉药物配置中心实施批次决策的作用和存在的问题

江山，傅若秋，任俊辉，卢来春，孟德胜（第三军医大学大坪医院药剂科，重庆市 400042）

静脉药物配置中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services，简称PIVAS），是在洁净环境下，由受过培训的药学人员严格按照操作程序进行全静脉营养液、细胞毒药物和抗生素等药物集中配置场所。静脉输注是临床常用的给药方式，据不完全统计，我国住院患者静脉输注给药方式的使用比例高达70%以上，高出国外20%～30%[1]。随着PIVAS在全国的普及与发展，静脉注射药物逐步从传统的静脉药物开放式配置转变为在洁净安全的环境中集中配置，从而实现安全、合理的静脉用药，同时也避免了对病区环境的污染并减轻对医务人员的职业伤害。但实行药品集中配置后，如何科学合理地划分药品配置批次，是PIVAS工作运行中的瓶颈问题，同时也是保证药品及时供应、监控医嘱正确执行、保障临床合理用药的重要环节。

目前，大部分医院对静脉输注液体的批次分配处理都是前台决定，临床人员为省事，往往将静脉输注液体的执行时间都定到第1批次，这样就可以一次性将患者全天需要静脉输注的液体都放到输液卡前，方便随时使用。这样虽然方便了临床工作人员，但这可能导致药品因放置时间过长或者周围环境的变化，发生物理或者化学反应，影响配置液体质量，轻则降低疗效，重则发生输液反应。此外，该方式还影响了药品的及时供应。由于配置液体批次分配的不均，往往第1批次液体占所有液体70%～80%，延长了配置时间，影响药品供应的及时性。供应及时、科学合理是批次决策中的2条基本原则。后台决策、前台调整应为更合理的批次分配方式，即PIVAS工作人员根据患者输液量和药物特性划分批次，前台护理人员根据特殊情况进行个别调整。本文从PIVAS后台决策、前台调整的批次决策原理出发，对批次决策前、后PIVAS工作量进行对比和分析，并探讨目前批次决策尚存在的问题及改进方法。

1 我院PIVAS批次决策的原理

我院PIVAS批次划分时间为第1批次：9∶00以前，第2批次：9∶00～12∶00，第3批次：12∶00～17∶00，第4批次：17∶00以后。对于医师设定了特殊用药时间的药品（应在医嘱详细说明中设置打包）都随第1批次药品到达临床。其余药品则根据以下3个方面来划分批次：第一，根据时辰药理学来划分，依据最佳用药时间对降压类、糖皮质激素类、抗肿瘤类、抗组胺类、静脉营养类、抗感染类等药物进行划分：第二，根据药动学来划分，按照用药次数每日1次、每日2次、每日3次，每日4次进行划分；第三，根据患者的静脉输注液体总量来划分。

1.1 利用时辰药理学划分批次

以抗肿瘤药为例，利用时辰药理学的原理来划分批次。肿瘤细胞对化疗药物的敏感性具有周期节律性。通常认为，肿瘤细胞在上午生长繁衍速度最快，而正常细胞则在凌晨4点繁衍最快。这一发现为最佳抗癌药的应用时间提供了依据，一般上午10时使用抗肿瘤药物，能更有效地控制癌细胞生长。所以我们将化疗药物放置到第2批次执行[2]。

1.2 依照药动学划分批次

以抗生素类药物为例，利用药动学的原理来划分批次。浓度依赖型抗生素适合每日1次给药，例如：氨基糖苷类抗生素多次给药可在体内蓄积，且每日1次给药所致耳、肾毒性小于多次给药。又如，硫酸异帕米星（依克沙）1日1次给药可减少耳、肾毒性发生率和肾损伤率，降低血肌酐水平；而若每日2次给药，在首剂给药后革兰阴性菌可产生耐药性，在给药后6～16 h耐药性最高，24 h敏感性又开始恢复，在第2次给药时不仅杀菌作用弱，且会增加耐药性。我们通常将每日1次给药的抗生素放到第2批次执行。而时间依赖型抗生素，其抗菌活性与细菌接触药物时间密切相关，且半衰期短，适合多次给药。我们通常将每日2次给药的抗生素列入第1批次和第3批次，将每日3次给药的抗生素列入第1批次、第3批次和第4批次。

1.3 根据患者的静脉输注液体总量来划分

默认情况如下：患者输液量不超过700 mL划分到第1批次；输液量在700～1000 mL之间划分到第2批次；其余划分到第3或者第4批次。

一般静脉输液是1 mL＝15滴，则500 mL的液体一般要滴500×15＝7500滴，而根据正常的输液速度，700 mL液体能输2 h左右。而第1批次药物早上8点左右送达临床，第2批次药物10点左右送达临床，完全能够满足临床的需求。

2 批次决策前、后PIVAS工作量的对比

目前，我院已有13个临床科室参与后台决策、前台调整的批次决策方案，其中外科5个、内科8个。批次决策前、后PIVAS日工作量的对比情况如表1所示。

表1 批次决策前、后PIVAS工作量的对比Tab 1 Comparison of workload of PIVAS before and after implementing batch processing

从表1中可见，批次决策前第1、2、3批次的工作量分别占13个临床科室总配置量的83%、11%、5%；批次决策后第1、2、3批次的工作量分别占13个科室总配置量的62%、27%、10%。通过对比，发现批次决策后第1批次的静脉输注液体总量降低了442组；第2批次的液体总量增加了343组；第3批次的液体总量增加了102组。在总工作量不变的情况下，第1批次工作量降低，第2、3批次工作量增加，使PIVAS不同时间段的工作量分配更加科学、合理，工作效率也有所提高，这样可显著减少第1批次液体的数量和配置第1批次液体所需的时间，缩短第1批次液体到达科室的时间，进一步保障药品的及时供应。同时也能为PIVAS工作的合理安排提供指导。

3 存在的问题

（1）目前，批次决策只能对上午第1次保存的长期医嘱进行分批，如果出现患者预交金额不足、库存药品不够导致部分医嘱不能保存的情况，则无法对上午未保存的医嘱进行决策。正因为如此，我们正在探索下午保存长期医嘱的可行性，来完善批次决策。

（2）对于已决策的医嘱，若医师根据病情变化停止用药，则会由于批次不能自动变化而对液体供应产生影响。这只能由护理人员每日打印患者长期医嘱停止单与PIVAS工作人员沟通，人为调整，避免影响患者治疗。

（3）临床工作人员对批次决策改变的不理解。批次决策会导致临床常规工作习惯的改变，与临床护理工作的观念存在一定抵触，很多临床工作人员难以理解。因此，PIVAS工作人员应加强与临床护理人员交流和沟通，并积极听取临床科室对批次决策情况的反馈，对不合理的地方进行改进。

4 结语

PIVAS采取了先进的静脉药物配液技术和管理模式，除了需要完善的硬件系统外，对软件的建设也要不断创新和改进。执行批次决策，使患者用药更加科学、合理，同时也为配置中心工作安排提供指导，为临床工作作必要补充，对于提高PIVAS配置质量和管理水平，保障患者用药安全、有效，具有积极的作用和意义，但存在的问题还需要继续完善。

[1]付联群，李红梅，杜仙娥，等.我院静脉药物配置中心的建立与实施[J].中华临床医药与护理，2006，4（7）：48.

[2]彭单云.利用时辰药理学指导临床合理用药[J].浙江中西医结合杂志，2005，15（6）：391.