外科换药操作人员手卫生监测

张美芳

众所周知,换药操作离不开医护人员的双手。由于职业的特殊性,其手部皮肤表面的微生物污染相当严重[1],虽然病人伤口感染还有其他的原因,但在控制伤口医院感染的各项措施中,手部皮肤的清洁和消毒是最重要和最简便的措施之一[2]。为了确切掌握医护人员在换药操作中洗手的实际情况和操作中手的卫生状况,连续30 d对相关医护人员的手进行了监测,以制订和实施针对性的改进措施,有效规避医院伤口感染的风险。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2009年10月随机抽取外科系统(骨科、神经外科、心胸外科、泌尿外科、普外科、妇产科)正在病房或换药室(均为Ⅲ类环境)进行换药操作的医生163人、护士59人及实习进修人员78人,每人次分别于操作中和操作结束并经干预采用六步洗手法洗手后各采样2次,连续30 d,共600人次。

1.2 采样方法 采样者用浸有含中和剂的无菌洗脱液的棉拭子按照卫生部《消毒技术规范》中的标准方法令被检者五指并拢,在其双手指屈面从指根到指端往返涂擦2次(1只手涂擦面积约30 cm2),并随之转动采样棉拭子,剪去采样者手接触部分,将棉拭子投入10 mL含中和剂的无菌洗脱液试管内,按要求接种于营养琼脂平皿,置37℃恒温箱,培养48 h观察结果。病原菌鉴定按照《微生物检验操作规程》进行,以金黄色葡萄球菌ATCC 25923、大肠埃希菌ATCC 25922为质控菌。以被检者手部皮肤含菌落数≤5 cfu/cm2、未检出致病菌为合格。

2 结果

2.1 手部病原菌分布构成比(见表1)

表1 换药操作人员操作中与洗手后手部病原菌分布 株(%)

2.2 3个阶段换药操作中手卫生监测合格率(见表2)

表2 3个阶段换药操作中手卫生监测合格率

2.3 换药操作洗手后各类人员手卫生监测合格率(见表3)

表3 换药操作洗手后各类人员手卫生监测合格率

3 讨论

从表1显示,在换药操作中,手部存在的条件致病菌有凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)、微球菌属、棒杆菌属等,还发现有致病的金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌等。一些条件致病菌如表皮葡萄球菌、微球菌及革兰阳性杆菌已成为医院感染的重要病原菌,尤其是使用免疫抑制剂和中性粒细胞减少的病人因表皮葡萄球菌罹患败血症的病例有所增多。成为控制医院感染顽固敌人的还有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(M RSA)和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS),在治疗中甚感棘手。换药人员在操作前及操作过程中手部卫生状况急需提高,尤其少数操作人员手部还携带有耐药菌株,更警示医务人员:洗手是在换药操作前和操作后必不可少的重要环节。

在临床工作中医务人员洗手频率少和质量低的现象普遍存在,故加强岗前和岗中教育培训的工作刻不容缓。从本次调查开始到结束,医护人员洗手的依从性在不断提高,因此监测合格率也逐步上升。说明只要制度落到实处,洗手完全可行。在管理方面不但要把认真洗手提高到是衡量医护人员职业道德标准之一的高度来认识,也要确立洗手不仅是为了保护自身,更重要的是控制伤口医院感染,保护病人的信念,才能提高洗手的自觉性和彻底性。健全的相关制度不能只写在纸上,重要的是定期与不定期监测、督查和考核,提高管理力度,发现不足及时反馈和改进。如当发现实习进修医生手卫生2次不合格时,不仅要停职参加培训,直至合格才能获准继续工作;而且对他们的带教老师也要受到相应的批评并与经济挂钩,才能从不以为然到有关痛痒,再到决心改正。对于科室不按要求配备洗手物品的也要追究科室领导的责任。

从表3可看出,护士手卫生监测合格率排在第1位,这与“护理技术操作标准”中早已把洗手定为准备工作中的必要步骤和多年来的培训考核,护士已经养成操作前洗手的好习惯有关。加之护士均为女性,爱清洁是他们的天性,他们在洗手的揉搓强度、顺序和时间上都比较正规,说明护士的无菌观念、自我保护意识较强。而医生虽然能认识到手是直接和间接传播引起伤口医院感染的重要途径之一,但对于手的卫生仍不够重视,相对而言他们对临床查房、教学科研、手术技巧、外科洗手等更加主动和感兴趣。导致临床实习进修医生手卫生的合格率明显较低的原因是医学教科书中有关医院感染的内容还比较少,我院进修医生均来自基层医疗机构,他们对于医院感染知识知之甚少,主观上洗手意识淡化,加之医院洗手设备不完善,洗手池少,距离较远不方便,肥皂缺无或潮湿;换药病人多、工作量大等,造成洗手时间或次数不够。《WHO医院获得性感染预防控制使用指南》中要求根据病人的危险评估不同进行不同的洗手方法,如常规护理(最低),使用非抗菌肥皂或含乙醇的溶液快速手消毒剂;感染病人的无菌护理(中等),使用抗菌肥皂或快速手消毒剂等[3]。这些措施节省了洗手时间和经济开支,方便了临床一线人员,可借鉴到换药操作中来。

要提供学习督促的氛围和基本的设施保障,如利用内部信息,鼓励肯定成绩;适当曝光手卫生差的反面资料;张贴洗手示意图;随机考核示教等。更重要的还要增设洗手池、安置肘式或感应式水龙头,配备个人专用毛巾等,改善洗手条件,从根本上解决洗手难的问题。有资料报道,革兰阴性菌在潮湿环境(如排污管)可存活>250 d,不正确的洗手很可能被革兰阴性菌污染而传播给病人[4],因此除严格遵守换药程序和原则外,配备抑菌洗手液和快速有效的消毒凝胶洗手液也很有必要。一个医院的感染管理状况如何,在于其委员会机构是否庞大、制度是否众多,不能只抱怨职工素质高低,而确实在乎管理是否到位、控制流程是否畅通、各项措施是否真正落到实处、院方为临床科室必备设施的设定和投入是否从便利和服务与病人零距离接触的临床一线职工考虑等,这几方面的叠加管理效应,才能在换药操作中真正做到控制感染源、切断感染途径、保护易感人群。

(承蒙我院感染科和细菌室同事的指导和协助,特此感谢。)

[1]邱旭君,乐云敏,洪贞霞.不同洗手液清洁效果的实验观察[J].护理研究,2003,17(5B):605.

[2]牛兰云,郭玉洁.医务人员手卫生依从性差的原因分析及对策[J].全科护理,2010,8(4C):1114-1115.

[3]李雅琴,高书义,郭丽英,等.2004—2007年医务人员手卫生监测结果分析及对策[J].中华医院感染学杂志,2008,18(7):956-957.

[4]孙立新,刘翠青,刘素哲.医务人员洗手效果的监测分析[J].中华医院感染学杂志,2008,18(7):958-959.