脑卒中后肩关节半脱位的康复治疗与护理

吕雨梅,冯子维

脑卒中是一种严重危害人类健康的常见病之一,目前在我国死因顺位中占第2位。其存活者致残率亦高达72.5%～75.0%[1,2],肩关节半脱位是脑卒中病人常见的并发症之一,国外报道其在脑血管意外生存者的发生率为17%～66%[3]。肩关节半脱位不仅妨碍了病人上肢功能,而且对日常生活自理能力以及病人的心理都有严重的影响,但目前临床仍缺乏有效的治疗手段。本研究旨在通过康复治疗与护理,改善脑卒中病人肩关节半脱位情况,缩短功能恢复时间,提高病人的生活自理能力。为探讨康复治疗及护理对脑卒中病人肩关节半脱位的影响,对我院2006年 7月—2008年9月收治的60例脑卒中伴肩关节半脱位的病人,在神经内科常规治疗及护理的基础上进行3个月～6个月的康复训练及护理干预,取得了满意效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 60例脑卒中病人经临床诊断和CT或M RI检查均为首发病例,符合1995年全国第四届脑血管疾病会议制定的诊断标准[4]。其中,男33例,女 27例,年龄 42岁～65岁;左侧偏瘫31例,右侧偏瘫 29例;脑出血21例,脑梗死39例。均符合中国康复研究中心肩关节半脱位评定标准。

1.2 评定标准 采用指诊检查法[5,6]。检查者以右手食指对病人的患侧肩关节肩峰与肱骨头之间进行触诊:距离小于1/2横指为Ⅰ度;大于1/2横指而小于1横指为Ⅱ度;大于1横指为Ⅲ度;正常为0度。对所有病人在治疗前后均进行评定。

1.3 康复治疗方法

1.3.1 矫正肩胛骨位置 正常情况下肩关节稳定性的维持依赖于肩关节的骨性结构及其周围的肌肉和韧带,其中肩胛骨关节盂与肱骨头之间特殊的位置关系所形成的“锁定机制”对于肱骨头在关节盂中的位置起着重要作用。通过矫正肩胛骨的位置恢复肩关节原有的“锁定机制”,主要是恢复肩关节的解剖关系。由治疗师辅助病人将患侧上肢上举过头;也可令病人双手叉握(Bobath式握手),用健手带动患手上举过头。当运动肩胛骨至充分上举并前伸时,要求病人双肩同时向前伸,否则健侧肩将旋后,患侧肩的前伸只是表面现象,并不完全。

1.3.2 刺激肩关节周围稳定肌的活动和张力[7]①坐位,使患侧上肢负重,通过对上肢关节挤压,反射性刺激肌肉收缩。治疗师一手扶持患手,另一手协助患侧躯干伸展,以确保肩胛骨处于正确位置。令患侧上肢保持屈肩、伸肘位,治疗师通过患侧手掌向肩关节方向做快速反复的挤压,让病人保持肩不后退并前伸对抗推压,以提高三角肌、冈上肌的活动及张力。②治疗师一手支持住患臂向前伸,一手轻轻向上拍打肱骨头,通过牵拉反射使三角肌和冈上肌的张力和活动增加。③治疗师手指伸直从近端向远端快速擦刷患肢的冈下肌、三角肌及肱三头肌,以提高其活动性。亦可在做主动运动之前用冰块快速擦拭。④在本体感觉神经肌肉促进疗法(PNF)中选择肩胛带模式,改善肩胛骨和肩关节周围的肌肉活动;应用节律性稳定技术增加肩关节活动度,增强肩胛带的稳定性和肩关节周围肌群的肌力,从而使肩关节半脱位明显改善[8,9]。

1.3.3 保持肩关节无痛范围内的被动活动度 被动活动患侧上肢时,在整个运动中治疗师都要保证肱骨头在盂肱关节中的正确位置[10]。在不损伤关节及其周围结构的前提下保持肩关节无痛性的全范围被动活动。肩胛-胸廓关节运动:一手固定肱骨近端,另一手固定肩胛下角,被动地完成各个方向的运动;肩关节屈曲、外展运动:治疗师一手扶持肩胛骨,另一手固定上肢按盂肱关节与肩胛-胸廓关节2∶1的运动比例向前方运动[11]。

1.4 康复护理方法

1.4.1 心理护理干预 对脑卒中病人除给予常规的康复治疗外,还应给予积极的心理护理,有的放矢地进行疏导教育,以利于消除病人抑郁、焦虑情绪,改正错误认知,积极配合医护人员。心理护理应贯穿在整个康复过程中,帮助病人减少或消除焦虑、抑郁、恐慌等精神症状,改善病人不适应社会的行为,建立良好的人际关系,较好地面对生活和适应社会,恢复自信,增强战胜疾病的信心,鼓励他们主动进行功能训练。护士向病人及家属说明脑卒中后发生肩关节半脱位的原因、治疗的目的和准备采用的治疗方法,使其充分认识自己的病情、转归及预后,较好地了解各种康复治疗手段,制订现实可行的目标和治疗计划。

1.4.2 良肢位的摆放 仰卧位:头枕不宜过高,面部朝向患侧;患侧肩部下垫一个比躯干略高的枕头,将伸展的上肢置于枕头上,防止肩胛骨后缩;前臂旋后,手掌心向上,手指伸展张开。患侧卧位:患侧上肢前伸以避免肩关节受压和后缩,确保肩胛骨的内缘平靠于胸壁;肘关节伸展,前臂旋后,手指张开,掌心向上。健侧卧位:在病人胸前放一枕头,使患肩前伸,肘、腕、手伸展放在枕头上,避免肩胛骨后缩。

1.4.3 肩关节囊及韧带的保护 病人取床上坐位时,护士指导病人用枕头将患侧上肢托起或放在前面的桌子上,肩外旋,肘伸展;站立位时患肢可由他人扶持。如果病人上肢处于软瘫期,在半脱位的早期,护士应指导病人正确使用三角巾,待肩胛提肌等力量出现恢复时再拿掉,避免长期悬吊可能造成的肩关节内收内旋畸形。肩托也可供选用,既能保护肩关节,同时也可以活动,但也不可长期使用。

1.4.4 避免牵拉肩关节 对病人采取不适当的牵拉可使半脱位加重,且可引起肩痛,如翻身时牵拉其上肢、不正确把病人从椅子中拉起等。除了医护人员避免错误的动作以外,还应对病人家属进行指导,使其能正确地转移或转换病人的体位。

1.4.5 配合各种康复治疗,督促病人练习 护士每日给予患侧肢体各关节被动运动2次,教会病人十指交叉运动、单桥及双桥运动,并进行指导及监督;教会病人及家属功能训练的方法及注意事项,做被动运动时手法轻柔、速度缓慢,避免产生疼痛,避免引起病人过度劳累。也可每日督促病人根据医嘱进行中医康复疗法及物理疗法[12]。

2 结果

本组60例病人经过3个月～6个月的治疗后,肩关节半脱位情况均有不同程度的好转。其中16例Ⅰ度病人治疗后有14例基本恢复正常;34例Ⅱ度病人治疗后有22例转为Ⅰ度,6例恢复正常;10例Ⅲ度病人治疗后,有4例转为Ⅱ度,3例转为Ⅰ度,1例恢复正常。总治疗有效率为83.3%。详见表1。

表1 治疗前后病人肩关节半脱位程度比较 例

3 讨论

脑血管病具有发病率高、病死率高、致残率高等特点,过去人们在药物治疗方面进行了多种尝试,但治疗效果并不理想。研究发现,脑卒中病人从急性期即表现有不同程度的肢体功能障碍,康复的介入可以降低致残率,改善生活质量。

脑卒中病人易发生肩关节半脱位。从解剖学上看肱骨头的2/3处于关节囊外,肩关节自身的稳定性较差,需要韧带和部分肌肉来加强和固定肩关节。脑卒中发生后,处于软瘫期的肩关节囊及周围的韧带等固定结构强度降低,肩关节周围的肌肉尤其是冈上肌变得软弱,加上坐位和站立位时患侧上肢自身重量的牵拉,以及患侧上肢在姿势治疗、功能训练和搬动时被不恰当的处理,使肱骨头容易脱出关节囊。有报道,在急性脑血管病存活的病人中,尤其是整个上肢处于迟缓性麻痹期时,发病率可达60%～73%[13]。

现代康复医学理论认为,任何疾病发病时康复护理均应早期进行。早期的功能康复护理对减少脑卒中的发生及预防治疗并发症是行之有效的[14]。脑卒中的并发症肩关节半脱位不仅妨碍上肢功能的恢复,而且影响日常生活活动能力,因此对脑卒中病人应采取有针对性的肩周防护措施,如为病人翻身、变换体位时,特别要注意肢体的正确摆放和功能性康复护理的指导和训练。在操作过程中还要注意随时与病人沟通,观察病人的反应,适时调整手法和力度,做到无痛操作。病人良好的心理状态、稳定的情绪对肩关节半脱位的疗效亦具有重要的意义,既有利于治疗,同时也能增强病人战胜疾病的信心,这样才能减少肩关节半脱位的发生,促进上肢功能的早日恢复,提高病人的日常生活自理能力和生存质量,缩短住院时间,使病人以最佳状态回归家庭和社会。

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