16排螺旋 CT在肝脏增强分期扫描中的应用体会

陕西省安康市人民医院影像中心 CT室 (安康 725000) 余祖存 吕海蓉 关红博

肝脏是人体最重要的实质性器官,由于缺乏密度对比差异,普通 CT平扫对肝脏疾病的诊断有一定的难度。通过使用造影剂强化而增加正常组织与病变组织之间的对比度,使病变显示清晰,尤其是对早期小肝癌的诊断,能为临床提供更可靠的诊断治疗依据。肝脏血液供应来源于门静脉和肝固有动脉,门静脉占肝总供血量的 75%～ 80%,肝动脉供血占 15%～ 20%,由于循环途径不同,血液经左心室-肝固有动脉流入肝脏所需的时间比经左心室-门静脉流入肝脏所须的时间短。因此经静脉注射造影剂进行增强扫描时,两条循环途径所产生最大强化峰值出现的时间有一定的差别。我院于 2005年 8月至 2009年 8月对 1568例肝病患者进行 16排螺旋 CT检查,现将结果分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 本组 1568例,其中男 1056例,女512例 ,年龄 25～ 82岁 ,平均 53.5岁 ,右上腹疼痛、消瘦、CT平扫肝内单发或多发圆形或类圆形低密度灶282例;肝区疼痛伴发热,B超表现“环征”16例;无自觉症状,体检 B超发现肝内多发或单发圆形或类圆形强回声灶 568例;无回声 300例;CT平扫肝内均匀低密度灶 199例;有乙肝病史伴腹水 178例;其他 25例。

2 检查方法

2.1 扫描前的准备 检查前禁食 4～ 6h,扫描前30min口服温开水 500～ 800ml,检查前再口服 200ml。急腹症者禁服。检查前取除被检部位的金属物品,教患者做呼吸训练,扫描时屏住呼吸,对检查前 1周内曾做过食管、胃肠钡餐和钡剂灌肠的病人暂停腹部 CT扫描,以避免肠腔内的钡剂产生伪影影响检查结果[1]。

2.2 扫描条件 我院使用的是飞利浦 16排多层螺旋 CT机,扫描速度快,空间分辨率高,能在动脉期和门静脉期分别完成全肝脏的扫描。本组选用的条件是:电压 120kV、电流 50～ 250m As、层厚 5mm,层距5mm,矩阵 512×512。扫描范围:膈顶至肝脏下缘。观察窗宽 150～ 180Hu,窗位 45～ 85Hu。 必要时用层厚2mm,层距 1mm重建[2]。

2.3 造影剂及注射方式的选择 造影剂选用非离子型欧乃派克 300mgI/ml。用量 1.5～2.0ml/kg。造影剂的用量和肝脏强化的程度成正比,注射速度不同,肝脏强化的程度和达到峰值的时间也不相同,注射速度越快,肝脏强化的峰值越高,而达到峰值的时间越短。但是注射速度过快,容易发生血管外漏,并增加病人的不适感。本组采用团注法,根据患者的年龄、体重、心脏情况常规选用 3～ 4ml/s的注射速度[3]。

2.4 增强延迟时间 动态增强扫描常规分三个阶段即动脉期、门脉期、平衡期。动脉期:动脉期延迟时间为注射造影剂后 25～ 30s进行全肝脏扫描。动脉期腹主动脉和腹腔动脉明显强化,肝内小动脉显影,由动脉供血病灶也显影,但肝内门静脉和下腔静脉尚未强化或轻度强化,而肝静脉未强化。正常肝实质有轻微强化。门静脉期:延迟时间为注射造影剂后 60～ 70s重复扫描,造影剂逐渐由血管内向血管外扩散,主动脉与下腔静脉密度基本相等,肝实质达到最大强化峰值,正常肝实质 CT值比平扫时大于 40Hu,门静脉主干 CT值比平扫时增高 100Hu左右。门静脉主干及肝实质密度显著增高。肝内门脉细小分支明显强化。平衡期:平衡期延迟的时间为注射造影剂后 100～ 120s。平衡期肝实质、腹主动脉、门静脉、下腔静脉密度基本一致,CT值比平扫时约高 10Hu左右。必要时根据病灶的性质增加延迟时间[4]。

结 果

本组对 1568例肝脏的动态增强分期扫描,其诊断结果见附表。其中较典型的肝癌 194例,肿瘤血供丰富,与正常肝实质对照均出现从高密度、等密度到低密度的三部曲,整个过程短暂,时间密度曲线呈速升速降型;胆管细胞癌 73例,增强后无明显的特征性,病灶有不均匀增强,密度低于肝实质,周围有小卫星病灶。肿瘤近肝门区时,远端伴有胆管扩张。以上 267例均经病理证实。肝血管瘤 568例,CT增强表现,按 Freeny提出的 3条标准为:①早期病灶边缘呈高密度强化;②增强区域进行性向中心扩展;③延迟扫描病灶呈等密度充填。符合 3条标准的典型病灶 307例,占 54%。按Ashida提出 5条标准。除上述 3点外,平扫呈低密度;病灶增强的密度逐渐减退,等密度填充的时间大于3min。符合 Ashida提出的 5条标准中三条标准的病灶261例,占 46%[5];肝囊肿 300例具有典型的 CT表现:边缘光滑、边界清楚,呈水样密度,内部无强化;脂肪肝199例增强扫描的特征:与正常肝脏一致,呈局部或弥漫性低密度灶,低于增强后的脾脏。但低密度区内血管显示清晰;肝脓肿 16例增强表现:病灶内 CT值不变,周围的环形带均有不同程度增强,脓肿壁由两层构成,外层强化明显,内层强化不明显,典型肝脓肿“环征”的出现率为 90%,为肝脓肿诊断的可靠证象。肝转移瘤15例增强出现不规则边缘强化,门脉期整个瘤灶均匀或不均匀强化,平衡期造影剂消退[6];肝硬化 178例,肝脏边缘凹凸不平,干裂、肝门增宽、脾脏增大,小结节病灶没有明显强化[7];其他 25例无特征性表现。

附表 1568例肝脏动态增强分期扫描的诊断结果

讨 论

增强扫描时要根据患者的个体差异及循环系统的情况来决定造影剂的用量、注射速度、注射方式及延迟时间。如患有严重心脏疾患导致心输出量下降和循环时间延长者,动脉期的出现时间必然延迟,门脉期也要相应延迟[8]。对患有门脉高压、脾脏肿大和侧支循环的病人,进入门脉的血流量下降,门脉回流的时间延迟,扫描时间也要相应延迟。所以在选择合理的扫描时间窗时,应在扫描前详细了解患者的病情,根据患者的生理因素和存在的病理因素,做到时相个体化、优势化。为诊断提供最佳的影像质量和更可靠的诊断依据,为临床制定治疗方案提供更合理的选择与指导,以便于观察患者的治疗效果。

[1] 中华医学会.临床技术操作规范.北京:人民军医出版社,2004:179-180.

[2] 殷小平.多层螺旋 CT门静脉成像对肝硬化患者食管静脉曲张的研究.实用放射学杂志,2009,25(4):495.

[3] 方 红.多层螺旋 CT肝血管多期成像最佳时相方法选择.中华放射学杂志,2008,42(12):1303.

[4] 张云亭袁聿德.医学影像检查技术学.北京:人民卫生出版社,2000:125-126.

[5] 周康荣.腹部 CT.上海:上海医科大学出版社,1993:44-47.

[6] 白人驹.医学影像诊断学.北京:人民出版社,2005:458-464.

[7] 张祁泓.消化间质瘤 18例影像学分析.陕西医学杂志,2003,32(12):1128.

[8] 高 峰.肝硬化患者酸碱失衡及电解质变化 62例分析.陕西医学杂志,2002,31(3):261.