脑出血穿颅清除术 41例报道

佘晓春, 陈勇军, 王 震, 何建军, 蒋晓明, 陈爱明, 李金林

(江苏省如东县人民医院神经外科,如东 226400)

脑出血是中老年人的常见病和多发病,具有很高的致死率和致残率,迄今尚无统一的治疗策略,但非手术治疗的严重患者的病死率可达 50%～60%[1]。自 1978年Backlund等提出立体定向清除高血压脑出血以来,国内外开展了各种经皮颅骨穿刺治疗高血压脑出血的研究。一次性颅内血肿粉碎穿刺针自上世纪 90年代起亦被应用于临床。与开颅或锥颅手术相比,穿颅技术实现了针钻融合,并集穿刺、抽吸、射流、冲洗、粉碎、液化、引流血肿等多种功能于一体,操作更为方便,创伤更为轻微,尤其有利于高龄、危重高血压脑出血患者的救治[1]。我们对 41例脑出血患者施行穿颅清除术,取得较好疗效,总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入选 2005年9月～2008年6月间就诊于江苏省如东县人民医院神经外科的 41例患者,符合入组标准的脑出血住院患者实施手术治疗并完成 3个月的随访。患者入组标准:40～75岁的经 CT确诊的基底节区出血;出血量30～50 mL,出血未破入脑室或少量破入脑室(＜1/3的脑室面积);发病 6 h以内;瘫痪侧肌力 0～3级,格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分 ＞8分;患者/家属知情并签知情同意书。

1.2 手术方法 手术均在床边进行[1,2]。选择 CT上血肿最大层面的血肿中心为靶点,头皮上距靶点最近的点为穿刺点,避开重要血管及非功能区,采用弦距定位法于头皮定位[3]。根据穿刺点至靶点距离,选取相应长度 YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针,电驱动局麻下进针。进入血肿中心后,用 5 mL注射器经侧管抽吸血肿的液态部分,再通过针形血肿粉碎器以庆大霉素生理盐水(160 IU/mL)进行等量等压冲洗,粉碎清除半固态血肿,至流出液基本澄清。术后 12～24 h复查 CT,见图 1。如残余血肿量较大,则予尿激酶(2～4)万 IU/(2～4)m L自体血清喷注到血肿各部位,夹闭 4～6 h后开放引流,每 8～12 h可重复治疗 1次。拔针时间依引流液色泽和(或)CT动态检查结果决定。自体新鲜血清制备[4]:用 10m L真空采血器从患者静脉中抽取 10mL静脉血,垂直静置 1 h后采血器上部即为新鲜自体血清。

1.3 疗效评估指标 采用 Barthel指数(BI)及改良的 Rankin评分(MRS)进行神经功能缺损评分。以术后 2周评分为近期疗效,术后3个月门诊随访评分为远期疗效。BI≥85分或 MRS≤2分定义为临床转归优良[5]。

图1 穿颅清除术治疗脑出血前后 CT图像

1.4 统计学处理 所有数据均采用 PASW Statistics 18软件进行分析。计量资料用(±s)表示,两组间比较用独立样本 t检验。计数资料用频数或百分位数表示,组间比较用 χ2检验。对影响高血压脑出血患者治疗转归的有关因素进行单因素分析。P＜0.05为差异有显著统计学意义。

2 结 果

41例患者,男 27例、女 14例;年龄 40～75岁,平均(59.8±9.6)岁。31例有明确高血压病史。均在发病 6 h内入院,入院距发病时间平均(3.3±1.5)h。入院时 38例血压高于正常值,全组平均血压为(180±26.5)/(111±21.2)mmHg。GCS评分 8～15分,平均(9.4±1.3)分。偏瘫侧肢体肌力 0～1级26例、2～3级 15例。出血量 30～50mL,平均(40.8±4.3)mL,少量破入脑室 11例。在发病 6 h内施行手术 10例、6～24 h施行手术 31例。

所有病例的手术操作均在 20～30 min内完成,首次血肿清除率平均 60%,其中小于 50%10例、50%～70%17例、70%～90%11例、大于 90%3例。术后 3～5 d拔针,残余血肿量 5～10m L。均未发生穿刺针折弯、折断、脱落、穿刺点感染、脑脊液漏等不良事件,亦无颅内感染及张力性气颅发生。再出血3例 (7.3%)。其他并发症中,肺部感染 4例(9.8%)、急性肾功能竭衰 2例(4.9%)、脑梗死 1例(2.4%)、肺不张 1例(2.4%)。术后 2周,死亡 3例(7.3%)。存活 38例中,临床转归优良 5例(12.2%)。术后 3个月,死亡 4例(9.8%),存活 37例中临床转归优良 26例(63.4%)。对此 26例患者随访 1～2年,3例复发脑出血(1例死亡)、2例因心肺疾病死亡、1例因颅脑创伤死亡。

不同时间手术病例的再出血及 3个月临床转归情况比较,见表1。3个月时不同临床转归病例的临床转归因素分析结果,见表2,可见术前GCS评分低、血肿量大、发病后手术时间晚、术后有再出血或并发症者发生不良预后的比例高。

表1 不同时间手术病例的再出血及 3个月转归比较(例,%)

表2 3个月不同转归患者的相关因素分析(例,%)

3 讨 论

相对于传统开颅手术,高血压脑出血穿颅清除术具有简易、快捷、微创等特点,被较多地应用[1,2,6]。我科自 1994年5月开展高血压脑出血穿颅清除术[1],迄今共施行 1 000余例,积累了一定经验和体会。本组 41例中,再出血率 7.3%,3个月存活率90.2%,临床转归优良率 63.4%,结果较好即为证明。但有关该手术的影响转归因素、手术时机、排空压力及速率等问题尚无统一认识。

本研究以 3个月临床转归为终点事件,采用单因素方法分析脑出血患者转归的影响因素,发现术前 GCS、血肿量、手术时间、术后再出血、术后并发症是影响因素(P＜0.05),而性别、年龄、术前收缩压、术前肌力、血肿破入脑室等对预后无影响(P＞0.05)。意识状态是反映脑出血病情及转归的最重要指标之一,GCS分值越低,病死率与病残率也就越高。有研究提示血肿量对患者转归有较大影响[6]。本组病例入选标准尽管限定血肿量为 30～50 mL,依然提示临床转归与血肿量相关。再出血是高血压脑出血患者术后致死致残的一个重要原因,本组 3例发生术后再出血,其中 2例死亡、1例重残。由于入选病例关系,本组术后肺部感染等并发症较少,却也显著影响到脑出血患者的临床转归,说明临床上积极防治并发症的重要性。有报道术后 3个月后存活率与年龄直接相关、与血肿破入脑室间接相关[6]。而本组资料的单因素分析,未见年龄与血肿是否破入脑室与预后有关,值得进一步分析。

早期血肿扩大是脑出血预后不良的主要原因之一。Stephen等[7]的研究表明,血肿体积每增加10%,功能良好率就降低 18%,病死率增高 5%。理论上尽早排空血肿、控制出血应该是最为有效的治疗策略,因为脑出血后的病理生理学机制主要是血肿本身占位效应及继发性脑水肿,而脑水肿又与血肿占位效应及血肿成分的毒性作用有关[8]。国内外学者大都支持在发病 24 h内施行手术,只是对于 6 h内还是 6 h后手术仍有分歧。反对 6 h内手术者的主要理由就是再出血的风险。然而也有研究证明6 h内手术与 6 h后手术的再出血率并无差异[2],相反因为尽早排空血肿,降低颅内压,减轻占位效应,改善脑灌注,消除引起继发性脑损害的机械和化学因素,阻断脑水肿发生、发展的恶性循环,前者的存活率及生存质量都比后者要高。Kazui等[9]以血肿扩大12.5mL或 40%为标准,发现脑出血发病 6 h内血肿持续扩大的占 28.6%(34/119),6～24 h间占10.5%(7/67)。本组病例均在发病 6 h内入院,发病6 h内手术的再出血率为 10%;其余 31例在 6～24 h间手术,术前复查 CT也证实至少 10%以上的病例血肿已有扩展,甚至因病情明显恶化不得不提前手术,术后再出血率为 6.5%,两者之间并无明显差异。本组转归优良者发病至手术时间平均为 11.0 h,而转归不良者为 15.2 h,差异有统计学意义。所以,我们认为高血压脑出血发病 6 h内为最佳手术排空时机。

众所周知,术后再出血与抽吸负压过大有关。排空血肿所需的负压是 200～400 mmHg,但抽吸负压低于 240mmHg才不至于损伤脑组织[10]。我们的经验是,使用 5 m L注射器,抽吸时要谨慎、轻柔、缓慢,一般控制在 1m L负压以内,切忌暴力,采取抽吸 -停止 -抽吸的间歇性抽吸手法,避免血肿腔内压力梯度短时内下降得过大。如阻力较大,则暂停抽吸,调整穿刺针方位后再试行抽吸或用少量庆大霉素生理盐水置换,如阻力仍大,并有脑组织抽出时应即停止抽吸。如发现有新鲜出血或出血倾向时,应先将抽吸引流管抬起,观察其液面高度以确定血肿腔内压力大小,进而了解血肿腔内局部脑压变化情况,判断是否有较大血管破裂出血。对有继发出血者可用 0～4℃生理盐水 500mL加肾上腺素 1～2mg或麻黄素 5 mg反复冲洗,再向血肿腔内注入凝血酶1～2 KU,多能达到止血目的。连续正压冲洗时要注意非阻力化原则,等量交换,量出为入,并在术后注入少量庆大霉素生理盐水,缓冲血肿腔内负压,减少再出血因素。

过度抽吸、排空速率过快也是导致术后再出血的原因之一。高血压脑出血穿颅清除术区别于传统开颅、小骨窗、内镜手术的一个技术特点就是血肿定量抽吸、分期进行。首次抽吸使血肿内压力下降,颅内压缓解,减轻周围脑组织挤压、损伤和坏死,同时不使血肿腔压力太低,避免再出血。本组首次血肿清除率平均在 60%左右。首次抽吸后12～24 h复查CT,提示再出血或残余血肿 ＞30m L,应及时抽吸。我们认为早期血肿定量抽吸可使大血肿变为小血肿,颅内压迅即降低,但这只是治疗的开始,后期尚需应用尿激酶持续灌注、消融、引流。满足下列条件时则可考虑拔针:CT检查显示残余血肿 5～10 mL,中线结构、受压脑室及血肿侧侧裂池恢复或基本恢复。

穿颅清除术后再出血的原因很多,血压过高或上升幅度过大是主要的、常见的因素,故术后的血压调控是治疗的重中之重。降低血压的主要目标是避免继续出血或再出血,其理论风险是可能诱导伴有颅内压增高的大血肿周围水肿区域的脑缺血。但在动物和人体进行的前瞻性观察研究已经否定了血肿周围组织存在继发性缺血的观念[11]。近年来,对脑出血发病机制和早期降压治疗的可行性、安全性已有了更为深入的认识。急性脑出血强化降低血压试验(Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial,INTERACT)和急性脑出血抗高血压治疗试验(Antihypertensive Treatment in Acute Cerebral Hemorrhage,ATACH)两项研究提供了目前最佳的证据,可帮助指导脑出血降压治疗的决策。2010年美国《自发性脑出血治疗指南》提出Ⅱa推荐意见,对于收缩压为 150～220mmHg的脑出血患者,将收缩压降至 140mmHg可能是安全的[12]。本研究中,我们一直坚持积极干预血压,术后严密观察血压变化,常规静脉泵注拉贝洛尔、尼莫地平,必要时加用沙坦类等降血压药物,使血压维持于 140/90 mmHg以下,同时注意保持血压稳定,避免血压波动。

综上所述,穿颅血肿清除术是外科治疗高血压脑出血的重要方法,术前意识状态、血肿体积、手术时机以及术后再出血等并发症是影响患者转归的重要因素,发病 6 h内为其最佳手术时机,术中掌握适当的排空压力及速率,围手术期积极调控血压,是防止再出血、改善预后的关键。

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