复发性与初发性脑梗死患者胰岛素抵抗的比较

祝 滨, 沙 霞, 陈 蕾

(上海市黄浦区中心医院神经内科,上海 200002)

脑梗死是中老年人的常见病,具有很高的致残率和病死率。脑梗死的复发也相当普遍,文献报道其年复发率达 4%～14%,并且可使原有神经功能障碍加重、病死率增加[1]。胰岛素抵抗(IR)在脑梗死发病机制中愈来愈被重视,已有一些研究结果提示 IR与颈动脉粥样硬化及脑梗死密切相关。本文通过对比复发性、初发性脑梗死以及健康对照者的 IR情况,观察脑梗死复发与 IR之间是否存在关联。

1 资料与方法

1.1 研究对象 入选 2007年1月～2009年12月间在上海市黄浦区中心医院神经内科住院的急性脑梗死患者。脑梗死的诊断均符合我国第 4届脑血管学术会议制定的标准[2],并经头颅 CT和(或)MRI扫描证实。复发性脑梗死的诊断标准为患者在初次发病1个月后出现原有神经功能缺损的症状和体征恶化和(或)出现新的神经功能缺损的症状及体征,经头颅 CT和(或)MRI扫描证实有新病灶。排除心源性脑梗死、糖尿病或有严重的心、肝、肾功能不全者;排除合并有胰腺、肾上腺或甲状腺等内分泌疾病者;排除年龄≥80岁及不能合作完成所有检测者。共有初发脑梗死患者(初发组)40例,男 22例,女 18例;年龄(65.82±9.13)岁;复发性脑梗死患者(复发组)42例,男 23例 ,女 19例 ;年龄 (68.21±6.40)岁。另选在我院体检的健康退休职工(对照组)30例作为健康对照,男 14例,女 16例;年龄(64.93±7.81)岁。三组在年龄、性别构成比方面比较无显著统计学差异(P＞0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 检测指标 所有患者于入院时测身高、体重和血压,询问吸烟史。空腹采血,测定空腹血糖(FPG)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、空腹胰岛素(FINS)、糖化血红蛋白(HbA1c)。生化指标均采用美国贝克曼全自动生化分析仪测试。胰岛素测定采用放射免疫法,试剂购自北京中国原子能研究所。体重指数(BMI)的计算:BMI=体重 /身高2。胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)=FPG×FINS/22.5。胰岛素敏感指数(ISI)=1/(FPG×FINS)。平均动脉压(MAP)=舒张压 +1/3脉压差。每个脑梗死患者的 ISI的自然对数 Ln(ISI)与对照组 Ln(ISI)的平均值相比,若 ＞1,即定义为存在 IR。

1.2.2 颈动脉多普勒超声评价标准 采用我院西门子 ACUSON Sequola 512型彩色多普勒显像仪,探头频率 7.50 MHz,由专人负责,对患者两侧颈动脉进行超声检查,分别测定患者颈动脉分叉处、分叉处近心端 1.0 cm处以及远心端 1.0 cm处的颈动脉内膜 -中层厚度(CIMT),取三位点测定的平均值作为平均值。粥样硬化斑块形成的诊断标准为 CIMT＞1.2mm[3]。

1.3 统计学方法 应用 SPSS 11.0软件包进行统计分析。各项计量数据用(±s)表示,采用t检验和χ2检验。两组脑梗死患者的 ISI与血压、血脂、CIMT等参数间关系采用 Pearson直线相关分析。统计学处理采用多元 Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组人群 HOMA-IR、ISI以及一般资料比较三组人群年龄、性别、吸烟史及 HbA1c的分布无显著统计学差异(P＞0.05)。脑梗死患者与健康对照比较,在 TG、LDL-C、HDL-C、BMI、MAP、Ln(ISI)水平方面有显著统计学差异(P＜0.05或 P＜0.01);但初发组和复发组间的差异无显著统计学意义(P＞0.05)。脑梗死患者的 Ln(HOMA-IR)及 CIMT与对照组相比,差异有显著统计学意义。复发组的Ln(HOMA-IR)及 CIMT显著高于初发组(P＜0.05);复发组的 Ln(ISI)显著低于初发组(P＜0.05)。

2.2 初发和复发脑梗死患者的 Ln(ISI)与血压、血脂、CIMT等卒中危险因素的 Pearson直线相关分析 两组脑梗死患者的 ISI均与 TG、LDL-C、BMI、CIMT以及 MAP呈负相关;与 HDL-C呈正相关,见表2。以缺血性脑卒中是否复发作为因变量,选择脑卒中已知的危险因素,包括年龄、性别、肥胖、有高血压、高脂血症、吸烟、颈动脉粥样硬化斑块形成以及存在 IR作为自变量进行多元 Logistic回归分析,仅有年龄和颈动脉粥样硬化斑块纳入影响脑梗死复发的独立危险因素,IR未纳入回归方程。

表1 三组血脂、HbA 1c、BM I、Ln(HOMA-IR)、Ln(ISI)、IMT及MAP比较

表2 两组脑梗死患者 Ln(ISI)与血压、血脂、IM T的相关性分析

3 讨 论

IR是指胰岛素作用的靶器官对胰岛素的敏感性下降,即正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应的一种状态。机体需要代偿性分泌更多的胰岛素以维持代谢平衡,从而导致高胰岛素血症(HIS)。IR和 HIS是多种疾病发病的共同危险因素,如糖耐量异常、糖尿病、高血压、高脂血症以及动脉粥样硬化等,其中动脉粥样硬化是缺血性脑血管病的病理学基础。许多研究表明,IR从多种方面影响脑梗死的发生、发展及预后。

本观察数据表明,无论复发性还是初发性脑梗死者,其 TG、LDL-C和 HDL-C相对于对照组均有显著统计学差异。已有研究结果显示[4],IR会产生脂蛋白代谢异常,引起动脉粥样硬化,进而导致心脑血管事件发生。其中的机制涉及广泛,如胰岛素抑制脂肪酸的能力下降,游离脂肪酸增高导致线粒体功能失调,继而引起氧自由基增多,损伤内皮细胞;脂蛋白脂肪酶(LPL)活性降低,使极低密度脂蛋白(VLDL-C)合成增加、清除减少,VLDL-C作为 TG的载体,直接导致高甘油三酯血症,高 TG还会刺激血管平滑肌增生、促进血管壁增厚;LPL活性的降低,使 VLDL-C转为 HLDL-C受限,转为 LDL-C增加。Malloy等[5]的研究表明,脂代谢紊乱是动脉粥样硬化的主要危险因素之一。

颈动脉粥样硬化是导致缺血性脑梗死的主要危险因素之一。Watatal等[6]研究显示,IR与颈动脉壁增厚及粥样硬化斑块形成有关。另有学者研究表明[7],随着 CIMT的增加,发生卒中的风险显著增加。从本研究结果可看出,两组脑梗死患者的 CIMT测量值均明显高于对照组,与以往大量的研究结果一致。肖艳等[8]研究显示颈动脉粥样硬化斑块是缺血性脑卒中复发的独立危险因素。张媚等[9]研究见复发卒中、初发卒中与对照者的 CIMT水平依次递减,三者之间相互比较有明显差异;且复发组颈动脉不稳定斑块比例高于初发组和对照组,与本研究所见吻合。

无论初发还是复发卒中,高血压都是重要危险因素。本研究显示复发组和初发组 MAP均显著高于对照组,但两组间 MAP无显著统计学差异。血糖、血脂、颈动脉粥样硬化以及 IR等均是被公认的脑梗死危险因素。有学者[10]在分析多个变量后认为,年龄和糖尿病是缺血性脑卒中复发的独立危险因素。近年,Talelli等[11]学者对 284例首发脑梗死患者进行前瞻性研究,结果显示 CIMT增厚是预测脑梗死复发的独立危险因素。本研究比较了复发和初发脑梗死患者的 HOMA-IR和 ISI,结果显示复发者的 IR显著高于于初发者,ISI显著低于初发者,表明复发患者存在更加明显的 IR状态。比较 IR与脑梗死初发或再发诸多危险因素之间的相关性,见 ISI与TG、LDL-C、BMI、CIMT及 MAP呈负相关。但在以缺血性脑卒中是否复发作为因变量,以导致脑卒中的诸危险因素以及 IR为自变量的多元 Logistic回归分析中,未能显示 IR是脑梗死复发的独立危险因素。其可能原因是:①IR是机体代谢异常的一种病理状态,其伴发或导致的脂代谢和糖代谢紊乱、高血压、炎性反应以及动脉粥样硬化等生物学事件,增加了脑卒中复发的危险性;②目前关于 IR尚无统一的具体标准。本文采取的以对照组 Ln(ISI)的平均值为基准来判断是否存在 IR的方法容易受抽样误差影响。③本观察的样本量较小,采用的是回顾性病例 -对照研究,故准确性不如大样本前瞻性队列研究。IR与脑梗死复发的确切关系还有待于更多设计严谨的研究证实。

本研究提示,IR可能与脑梗死复发相关。因此通过饮食、体育锻炼以及药物等方法降低 IR,对于脑梗死二级预防具有重要意义。

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[8]肖艳,张晓莺,徐隽莹.缺血性脑卒中复发的危险因素分析[J].实用医院临床杂志,2010,7:49-50.

[9]张媚,叶笃筠.复发性与初发性脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块的比较[J].中国现代医学杂志,2007,17:83-84.

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