早期康复护理干预对脑卒中后偏侧空间忽略的影响

顾 玲, 陈友燕, 韩 琦, 吴 毅

(1上海市杨浦区老年医院康复医学中心,上海 200090;2复旦大学附属华山医院康复医学科,上海 200040)

偏侧空间忽略是指患者对来自损伤半球对侧的刺激无反应,是脑卒中偏瘫患者中常见的现象,又称偏侧空间失认症,即不能整合和利用来自身体或环境一侧的知觉并注意到来自对侧的视觉、听觉、触觉及嗅觉,可伴有空间定位能力异常[1]。两侧大脑半球损伤均可引起偏侧空间忽略,右侧半球卒中引起的偏侧忽略的发生率高于左侧,程度亦较重。偏侧空间忽略的解剖定位位于大脑皮质,皮质下病变也可引发忽略症状[2]。随着我国脑卒中发病率不断升高,偏侧空间忽略在临床上也越来越多见。文献显示偏侧忽略与肢体活动障碍、性别和年龄等因素没有关联,而与神经功能缺损程度和脑卒中部位有关[3,4]。

患者在日常生活中表现出各种各样的忽略行为,如患者在穿衣服只穿偏瘫侧;洗澡时只擦偏瘫侧身体;患者不吃忽略侧的饭菜;阅读时常忽略偏瘫一侧的文字;起床时不能准确抓住一侧的扶手;端坐位时身体中线右偏,坐位平衡功能障碍;看不清门框、极易跌倒等;严重地影响患者的日常生活能力和生存质量。患者的功能恢复与早期康复护理有着密切的关系,因此在护理上应予以高度重视。

我康复医学中心于 2008年8月～2010年8月共收治了 36例由脑卒中引起的偏侧空间忽略患者,经积极康复治疗、护理,症状明显改善,获得满意的效果。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象

1.1.1 病例入选和排除标准入选标准:①首次脑出血、脑梗死发病患者,Albert删除试验 ＞23条以上,有偏侧忽略症,病程 ＜3个月;②需进行康复治疗2个月左右,存在肢体功能障碍的偏瘫患者,年龄为40～80岁;③病情稳定,无严重心、肺、肝、肾等脏器疾病;④Glasgow昏迷量表(GCS)评分 ＞8分;⑤获得知情同意。排除标准:①严重心、肺、肝、肾功能不全;②恶性肿瘤;③既往脑卒中史且留下功能障碍者;④严重认知功能障碍患者;⑤失语患者。

1.1.2 分组 选择 2008年8月～2010年8月间在上海市杨浦区老年医院康复医学中心就治的符合上述入选标准的患者 36例。随机分为干预组和对照组,各 18例。两组在一般统计学资料、基本疾病特征等方面无显著统计学差异。无失访病例。

1.2 评定方法 采用 Albert删除试验、绘图试验、改良巴氏指数(MBI),对 36例患者进行康复护理前以及康复护理 6周后的评定。

1.2.1 Albert删除试验(删线条试验) 在纸上散布一些无规则的短线条,让患者用笔与线条正交(垂直)地删去。仅漏删 1～2根则无偏侧忽略,漏删 3～23根为可疑忽略,漏删 23根以上肯定有偏侧忽略。

1.2.2 MBI评分标准 MBI评分 ＞60分为轻度障碍;60～40分为中度障碍;＜40分为重度障碍。

1.3 康复护理干预方法

患者入院后,护理人员应与患者沟通,稳定其情绪,介绍有关的规章制度等、注意事项等。两组患者在统一进行康复治疗的基础上,对照组给予常规护理,干预组给予常规护理联合康复护理干预。在患者入院 24 h内进行偏侧忽略的评定,了解患者偏侧忽略的程度,制定临床康复护理计划,采取康复护理措施。告知患者及家属存在的认知障碍,配合康复治疗师进行康复治疗,指导患者正确的康复功能锻练方法。抑郁障碍是偏侧忽略患者的常见并发症。护士要多与患者沟通、交流,对不能自理生活的患者给予更多的关怀,鼓励患者参加患者之间的交流活动。护士要密切观察其精神情绪状态,及时给予耐心解释与疏导,消除其顾虑与悲观情绪,对患者所取得的每一个进步都要给予称赞,树立正确面对现实及康复的信心。鼓励患者积极主动参与康复训练,尽可能让患者接受自己喜欢依赖的治疗措施,提高治疗效果。

对患者均进行必要的康复治疗。在非治疗时间内,继续进行康复护理偏侧忽略纠正训练,为患者设置一些合理、安全的康复治疗方案,能够保持活动的连贯性,巩固和强化康复治疗效果。对于感觉障碍者,护理人员和家属在患者注视下,对忽略侧肢体的皮肤进行冷觉、热觉、触觉刺激,用冰块或热毛巾、刷子等物触摸、摩擦、拍打、针刺患肢,用毛刷、冰块在患侧皮肤上进行快速摩擦,并让患者指出相应的位置,这样可以增加患者肢体感觉刺激输入,使患者注意到患侧的存在。对于痉挛期患者,应注意被动运动活动。注意偏瘫患者姿位的摆放,防止异常的运动模式。协助患者经常翻身,背部拍打等,防止长期卧床引起的压疮和肺部并发症。对有偏侧忽略的脑卒中患者,应在早期积极采用向患侧转身的康复治疗方法。患者尽早取坐位,并进行坐位平衡训练,通过镜子调整正确的坐姿,纠正身体右倾。也可让患者向健侧翻身,鼓励他用患肢向前运动。

唤起忽略侧的注意力:让患者集中注意其忽略的一侧。练习将头和眼转向患侧,鼓励患者多做朗读、拼图、搭积木、绘图等练习。护士与家属尽量站在患者忽略的一侧,与患者交谈,一起步行。在阅读时为了避免漏读,可用手指点或让患者用手摸着书的边缘,用手指沿行间移动,从边缘处开始阅读,或在忽略侧的一端放上颜色鲜艳的尺子。要求患者用健手拿取放在患侧的物品。用色彩鲜艳的物品放在患侧提醒患者对患侧的注意等。若患肢近端有一些运动,可将手放在有四个滑轮的滑板上在桌面上作越过中线的环形运动。在整个桌面上放上硬币,让患者逐一拾起。将数字卡片列在患者前方,让他由健侧至患侧读出数字,读正确后,将顺序打乱并全移到患侧,再让其读。让患者删去几行字母中指定的字母,删漏时让他大声读出漏下的字母并再删去。

视觉扫描训练:在整个桌面上放上硬币、积木,让患者逐一捡起。将数字卡片列在患者前方,让他由健侧至患侧读出数字,读正确后,将顺序打乱并全移到患侧,再让他读。让患者删去几行字母中指定的字母,删漏时,让他大声读出漏下的字母并再删去。在要读的纸上预先画红线作为提示,教给患者从红线处开始或结束,读正确后,将顺序打乱并全移到左侧,再让其读。用鲜艳的物体或手电筒光在忽略侧移动,刺激其视觉,提高对患侧的注意力。以上训练,2次/d,每次 20～30m in。

日常生活指导:可将床头桌、食品、电视、电话、探视者、便器或患者所感兴趣的事务均安排在患侧进行。在做日常生活动作时,重视忽略侧的动作,从进食训练开始,逐渐增加穿衣、修饰、转移、步行等。在进食时,要提醒患者勿忘吃患侧口腔中的食物。在做清洁卫生时,不要忽略患侧,特别是洗忽略侧的脸,刮忽略侧的胡子。在穿衣时,可以使用镜子。戴手表时,可将手表戴在患者的患侧手上。

出院时告知并指导家属或陪护人员,督促患者出院后继续康复训练。定期门诊或社区随访。

1.4 统计方法 全部资料输入 SPSS 16.0统计软件包,Mann-Whitney统计方法。P＜0.05为差异有显著统计学意义。

2 结 果

2.1 36例患者的基本人口学及血管性危险因素情况,见表1。

2.2 两组患者康复治疗前后的 Albert试验得分与MBI评分变化,见表2。

表1 患者的基本情况[例,(±s)]

表1 患者的基本情况[例,(±s)]

干预组 对照组发病类型脑梗死 14 15脑出血 4 3平均年龄(岁) 68.4±10.3 67.9±11.8性别男12 13女6 5偏瘫肢体左17 16右1 2心脏病史 9 11高血压史 7 9糖尿病史 6 8高脂血症史 10 7

表2 两组患者康复治疗前后的 A lbert试验法及M BI比较(例)

表3 同组患者康复前后A lbert试验法与 MBI比较(例)

治疗前,两组的 Albert删除试验得分比较无显著统计学差异(Z=-0.206,P=0.837)。康复组治疗后较治疗前有显著进步(Z=-3.194,P=0.001)。对照组治疗后与治疗前相比未见显著差别(Z=-1.489,P=0.137)。治疗 6周后,治疗组与对照组的评分差别明显,但未达到显著统计学意义(Z=-1.947,P=0.052),显示存在治疗组优于对照组的趋势。

治疗前,两组的 MBI评分无显著统计学差异(Z=-1.394,P=0.163)。康复组的评分在治疗前后有显著区别(Z=-3.784,P=0.000)。对照组的评分在治疗前后亦有显著区别(Z=-2.264,P=0.024)。治疗组与对照组的治疗后评分对比有显著统计学差异(Z=-2.439,P=0.015)。

3 讨 论

偏侧空间忽略不仅影响肢体功能的恢复,也导致了严重的日常生活能力障碍。随着人们对生活质量的要求越来越高,不仅要求能减少躯体的痛苦,更希望能够维持高层次的认知和情感需求,维持作为社会人的基本认知、沟通和社交能力,社会的发展给医学提出了更高要求。因此,应该对偏瘫患者进行常规检查,对认知功能缺陷的患者,制订相应的心理健康教育和治疗方案,早期发现和治疗。偏侧空间忽略患者由于生活不能自理,容易表现出依赖家属、减少活动、懒惰等行为。在护理中,应充分根据患者的生理、心理特点,从精神、生活上多予以关心和鼓励,使其树立生活的信心,积极配合康复护理。

偏侧空间忽略的康复与日常生活自理能力的提高密切相关,忽略的持续存在会影响偏瘫康复的疗效[5]。本研究发现,经过心理护理、刺激忽略侧肢体训练、唤起忽略侧的注意力、视觉扫描训练、日常生活指导等正确指导及积极康复训练,患者生活自理能力明显改善。有研究资料显示,虽然偏侧空间忽略患者有一定程度的自然恢复,但由于脑损伤后皮质功能恢复相当有限,因此自然恢复不充分[6]。而通过早期康复护理干预,有效调整和改善脑部病变及周围神经组织的兴奋性,促进新的神经网络建立,调动处于休眠状态的神经组织发挥作用,可以实现神经功能的重塑[7]。

早期康复护理可以使偏侧空间忽略患者及早发现和意识到自己存在的问题,并进行主动纠正。在非治疗时间内,根据病情,护士为患者设置一些既合理又安全的康复治疗方案,保持训练的连贯性,巩固和强化康复治疗效果。通过护士对患者日常生活指导、增加忽略侧的各种刺激,引起患者对忽略侧的注意。在康复护理中,应注意取得患者的合作,使患者了解自身障碍的性质,把再学习变为患者能动的行为,自觉地进行功能训练有效地改善了患者的症状,提高了日常生活活动能力,改善了神经功能。增加患者对忽略侧的主动参与和治疗的兴趣性,如对忽略侧治疗时的各种主动扫描和注视,将患者感兴趣的事物作为刺激源;训练时要从健侧开始,再逐渐转移到忽略侧,遵循“健侧 -忽略侧”的原则;强调早期主动向患侧转身。

因此,发现和认识偏侧空间忽略对于脑卒中预后有十分重要的意义。目前,临床上对于脑卒中后的偏瘫重视较多,而对偏侧空间忽略的认识还不够。所以,在康复治疗中不能只注意肢体的功能训练,而忽视各种感知障碍的康复,只有早期评估、全面康复才能达到有效的治疗效果。

[1]闫彦宁,王欣森,赵雪平,等.脑卒中单侧空间忽略的评价及康复护理[J].中国康复医学杂志,2004,10:793-794.

[2]田仰华,魏敬能,汪凯,等.单侧空间忽略的研究进展[J].中华神经科杂志,2006,10:702-704.

[3]方乃权,陈家梁,吴碧琪,等.脑卒中单侧忽略的康复治疗:随机对照临床研究[J].中国康复医学杂志,2007,22:200-211.

[4]崔立军,吴毅,胡永善,等.脑卒中后单侧忽略的评价及康复治疗[J].中国康复医学杂志,2008,23:1043-1045.

[5]林桦,王凯,顾亚萍,等.脑卒中后单侧空间忽略对偏瘫康复疗效的影响[J].中国康复医学杂志,2005,6:438-440.

[6]海英,刘威,李雪娜,等.康复疗法对脑卒中单侧空间忽略的影响[J].中国康复理论与实践,2008,5:454-456.

[7]励建安,王彤.康复医学[M].北京:科学出版社,2002:211.