减少样本量的静脉葡萄糖耐量试验检测胰岛素抵抗状态

徐莲英，卫静淑，陈惠敏，张翼飞，洪 洁，张 婷

(上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025)

随着糖尿病发病率的逐年上升，如何降低高血糖、更有效地预防和治疗糖尿病及其并发症已迫在眉睫。新近研究提示，粥样硬化性血管疾病，诸如冠心病、脑卒中和下肢血管病变等都是糖尿病的严重并发症[1，2]。糖尿病患者(无论 1型或 2型)发生心脑血管疾病的危险性比普通人群增加 2～4倍，而处于糖调节受损(IGR)状态即“高血糖中间状态”的人群罹患心脑血管疾病的危险性也增加了 1.5倍。IGR状态人群的胰岛素抵抗状态一直是一个受到关注的问题。为了对 IGR人群的胰岛素抵抗状态进行深入研究，我们选取了 160例不同糖耐量状态的非糖尿病患者，通过口服糖耐量试验(OGTT)评价其糖耐量状态，运用基于Bergman最小模型技术的减少样本量的静脉葡萄糖耐量试验(frequently sampled intravenous glucose tolerance test，FSIGT)评价受试者的胰岛素抵抗程度，以期对该人群的胰岛素抵抗状态作出全面了解。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取 2008年 6月—2009年6月在我院内分泌科门诊就诊的187例体质指数(BMI)≥25 kg/m2不同糖耐量状态的非糖尿病患者以及 19例BMI在18.5～25 kg/m2之间的正常健康志愿者为研究对象，上述 206例研究者中，46例因临床资料缺失而排除统计。最后，本研究分析了 160例受试者，其中13例为BMI在18.5～25 kg/m2之间的正常健康志愿者，147例为BMI≥25 kg/m2(其中BMI在25.1～29.9 kg/m293例，30.0～35.0 kg/m254例)不同糖耐量状态的非糖尿病患者。男 53例，女107例，年龄25～56岁，平均年龄(39.1±13.1)岁。入选标准:①IGR的诊断标准根据 1999年WHO标准[3]定义为:空腹血糖异常(IFG):空腹血浆糖(FPG)≥6.1mmol/L和 ＜7.0 mmol/L;糖耐量减退(IGT):OGTT中，餐后2 h血糖(2 hPG)≥7.8 mmol/L和 ＜11.1 mmol/L。②糖耐量正常受试者(NGT):FPG＜6.1mmol/L，并且OGTT中，2 hPG＜7.8mmol/L。排除标准:①初发2型糖尿病，根据1999年 WHO标准[3]:症状 +随机血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/d l)，或FPG≥7.0 mmol/L(126 mg/dl)，或OGTT中，2 hPG≥11.1 mmol/L(200mg/dl)。症状不典型者，需另一天再次证实。②既往有脑血管意外或冠状动脉粥样硬化性疾病史。③曾行或现正行药物或生活方式干预治疗IGR。160例受试者均为知情同意参加本研究者。

1.2 分组 将160例受试者依据其在门诊进行的空腹血糖及OGTT结果分为4组:①NGT组33例，平均年龄(37±10)岁;②IFG组13例，平均年龄(44±11)岁;③IGT组80例，平均年龄(38±13)岁;④(IFG+IGT)组34例，平均年龄(42±14)岁。4组受试者在年龄、性别、血压、吸烟史和代谢指标等方面比较差异无统计学意义，具有可比性(P＞0.05)。

1.3 研究方法

1.3.1 基本资料收集 所有受试者试验前3 d每日进食碳水化合物总量不低于250 g。

1.3.2 试验日晨空腹(禁食12～14 h)进行体格检查，包括血压、BMI、WHR及心率等。所有操作由同一研究者完成。①血压测定。被测者安静休息 5 min，取坐位，用水银柱式血压计，标准袖带法，重复测量，取2次读数的平均值记录，如 2次测量的收缩压或舒张压读数相差 ＞5 mmHg，则相隔5m in后再次测量，然后取3次读数的平均值。②WHR的测定。腰围测量:被测者穿单衣双手下垂站立，两脚分开，与肩同宽，用皮尺测量髂嵴上缘和第 12肋下缘连线的中点水平线，读数;臀围测量:被测者要求同前，测量环绕臀部的骨盆最大周径。然后取前两者比值可得腰臀比。③空腹血样的检测，包括:FPG;血清胰岛素;血脂(TC、TG、HDL-C和LDL-C)水平检测。④OGTT试验:口服75 g葡萄糖粉，分别于30、60、120和 180 min抽血完成血浆葡萄糖及血清胰岛素浓度测定。⑥FSIGT[4，5]:研究对象均于完成OGTT之后1周进行FSIGT。检测试验0，2，4，8，19，22，30，40，50，70，90和 180min共12点血糖及胰岛素值。运用Bergman MINIMOD软件包计算胰岛素敏感性指数(ISI)。具体方法:受试者试验前戒烟酒1周，并于试验前3 d保持相对稳定的饮食摄入，碳水化合物摄入量维持在250 g/d以上;受试者在试验前夜20:00起禁食，次晨 7:00～8:00之间于双侧肘前静脉留置静脉套管针(一侧采样，另一侧推注葡萄糖与胰岛素);埋管后，静卧15～30 min以上，0，2，4，8，19，22，30，40，50，70，90和 180 min各时相抽血2mL，分别置于测葡萄糖用的抗凝管(氟化钠∶草酸钾=3∶1)及测胰岛素用的普管，并于 0时相于2min内快速推注50%葡萄糖液(300mg/kg);第20分钟时于1 min内缓慢推注人胰岛素(Actrapid)0.03 U/kg，推注后用3 mL生理盐水冲洗。所有标本于FSIGT结束后统一迅速离心，血清保存于-20℃冰箱，血糖于离心后立即测定，胰岛素则于 1周内测定。

1.3 统计学处理 数据输入SPSS 10.0统计软件，计数资料采用 χ2检验，等级资料采用秩和检验，计量资料采用t检验。

2 结果

4 组受试者OGTT中FSIGT-ISI情况 见表1。

表1 4组受试者OGTT中FSIGT-ISI情况 (mmol/L，±s)

表1 4组受试者OGTT中FSIGT-ISI情况 (mmol/L，±s)

1.与NGT组比较，P＜0.05;2.与IFG组比较，P＜0.05;3.与IGT组比较，P＜0.05

组别 n 0 30 60 120 180 FSIGT-ISI(×104 m in-1◦mU-1◦LNGT组 33 5.0±0.6 9.0±2.2 8.9±3.0 6.1±1.3 4.1±0.8 3.17±2.77 1 IFG组 13 6.4±0.3① 11.2±1.4① 11.4±2.2① 6.7±1.0 4.4±1.0 2.49±1.39 IGT组 80 5.3±0.5①② 9.4±1.8 10.9±1.9① 9.0±1.0① 5.5±1.5① 1.81±1.59①IFG+IGT组 34 6.5±0.2① 11.2±2.2① 12.3±2.0①③ 9.3±0.9① 5.7±1.5① 2.22±2.34)

3 讨论

3.1 运用FSIGT评价不同糖耐量受试者胰岛素抵抗状态的意义 葡萄糖作为最常用的刺激物在 B细胞功能评估中应用广泛，人们根据不同的目的设计出许多试验方法。OGTT是目前评价糖代谢状况的金标准，同时也是评估 B细胞功能的常用方法，是诊断糖尿病及 IGT的常用临床试验[6]。表1显示，在不同糖耐量状态的非糖尿病受试者中，通过OGTT评价其糖耐量状态虽多组指标达到统计学意义，但针对性不强，可以作为FSIGT试验的指导标准。随着人们生活方式的改变，2型糖尿病和 IGT的发病率日益增加，流行病学资料显示，有相当一部分新发的 2型糖尿病患者因没有得到及时诊治而导致其并发症的发生，同时IGT被认为是糖尿病的独立危险因子，与心血管疾病的发生密切相关[7]。早期发现并进行干预可以明显减少糖尿病的发生，因此糖尿病和IGT的早期筛查极为重要。本研究结果表明，通过OGTT评价其糖耐量状态的基础上，再进一步进行FSIGT，可以更针对性地检测出IGT的人群，以期对该人群进行积极干预，使更多处于糖调节受损者逆转为糖耐量正常人群。

3.2 实施IGR人群早期干预的重要性 有研究表明，早期动脉粥样硬化改变早在糖耐量低减阶段就已经开始，应加强对伴有糖耐量低减等高危因素者的健康教育，定期进行健康检查，特别是颈动脉超声检查，以便早期发现异常、积极干预，预防心脑血管疾病的发生。IGR不仅增加了糖尿病发病的危险性，而且高血糖水平也是心血管疾病连续的危险因素，在IGR的不同类型中，IGT与心血管疾病的关系比IFG更为密切[8]。因此，为了预防糖尿病和心血管疾病的发生，对年龄 45岁以上、有糖尿病家族史、肥胖(BMI≥25 kg/m2)、高血压和血脂异常等糖尿病高危人群，应进行FPG及餐后血糖的筛查，对IGR人群实施进一步的FSIGF检查，并强化该类人群的生活方式和药物干预。最近报道的IGT人群的干预研究发现，随着血糖的降低，糖尿病的发病减少，同时心血管疾病发病也相应减少[9]。这提示在糖尿病前期进行血糖干预，有助于减少糖尿病发病率及心血管并发症发生。

3.3 IGR人群健康教育的意义 限于目前的医学水平，糖尿病仍然是一种不可根治的疾病，需要终身治疗。但是糖尿病是可以预防和控制的，通过以糖尿病教育为核心，进行饮食调整、合理运动、药物治疗及自我监测的“五驾马车”的综合管理[10]和良好的血糖、血脂、血压等方面的代谢控制，是完全可以控制糖尿病，避免急性并发症，预防慢性并发症的发生。而处于IGR状态的人群更应该接受系统的糖尿病自我管理培训，有针对性地学会日常生活中行为改变的具体方法，使 IGR状态得到全面的控制，以降低DM的发病率，同时也降低人群罹患心脑血管疾病的危险性，提高全民的生活质量。

[1]Kawamori R，Yamasaki Y，Matsushima H，et al.Prevalence of carotid atherosclerosis in diabetic patients:ultrasound high-resolution B-mode imaging on carotid arteries[J].Diabetes Care，1992，15(10):1290-1294.

[2]Sprafka JM，Burke GL，Folsom AR，et al.Trends in prevalence of diabetesmellitus in patientswith myocardial in farction and effectof diabetes on survival:theMinnesota Heart Survey[J].Diabetes Care，1991，14(3):537-543.

[3]朱智耀，白永清.糖耐量低减危险因素及相关指标研究进展[J].山西中医，2008，24(12):46-48.

[4]Bergman RN.Lilly leotrue 1989.Toward physiological understanding of glucose tolerance[J].Diabetes，1989，38(12):1512-1527.

[5]洪洁，宁光，王笑微，等.减少样本数的Bergman最小模型技术在胰岛素抵抗综合征中的应用[J].中华内分泌代谢杂志，2000，16(6):358-362.

[6]马晓静，周健，贾伟平.葡萄糖耐量试验的原理及临床应用[J].上海医学，2009，32(5):440-443.

[7]Sinha R，Fisch G，Teague B，et al.Prevalence of impaired glucose tolerance among children and adolescents withmarked obesity[J].NEng JMed，2002，346(11):802-810.

[8]皇红霞，王连成，高芳杰.糖耐量低减与颈动脉病变的相关性研究[J].中国民康医学，2008，20(21):2480-2481，2591.

[9]Shalitin S，Abraham iM，Lilos P，etal.Insulin resistance and impaired glucose tolerance in obese children and adolescents referred to a tertiary-care center in Israel[J].Int JObes(Lond)，2005，29(6):571-578.

[10]项坤三，杨文英，纪立农，等.中国糖尿病防治指南(科普版)[M].中华医学会糖尿病学分会，2009:25.