国内近年药物经济学研究文献的系统评估

张海波

（南京医科大学第一附属医院，江苏 南京 210029）

国内近年药物经济学研究文献的系统评估

张海波

（南京医科大学第一附属医院，江苏 南京 210029）

【摘要】目的：通过分析近年发表的药物经济学评价文献，了解我国药物经济学评价研究现状。方法：通过计算机检索专业学术期刊的网上数据库相关研究文献的全文，再结合人工检索完成。结果：412项研究(82.2%)表明其研究目的主要是为促进临床合理用药，仅有7项(1.4%)研究采用了模型法，457项(91.2%)研究都没有明确指明研究角度，84.63%采用了临床疗效指标。结论：从目前国内发表的药物经济学评价研究文献来看，文献总体质量偏低，与国外药物经济学评价研究水平尚存在一定差距。

【关键词】药物经济学；文献检索；系统评估

国内第一篇药物经济学评价研究文献在1993年发表于《中国药房》杂志[1]，药物经济学评价研究在我国已有16年的历史，并日渐受到卫生经济学、卫生管理学、临床医学和药学等各方面专家、学者的关注和社会各界的重视，其研究结果在药品的定价和管制、《医疗保险药品目录》的制定、促进临床合理用药等领域都起到了很好的作用。相比国外药物经济学评价研究经过30多年的发展和完善，我国药物经济学评价还存在着研究设计、分析方法、实际应用和结果阐释等方面的问题。本文收集了501 篇2004年～2009年国内专业学术期刊上发表的药物经济学评价研究文献，并进行评估，以期为提高我国药物经济学评价研究的水平提供参考。

1 资料的来源与方法

1.1 文献收集

本研究的资料收集范围包括国内在专业学术期刊上公开发表的药物经济学评价研究文献。资料收集主要通过计算机检索相关研究文献的全文，再结合人工检索完成。

通过南京医科大学校园网检索专业学术期刊的网上数据库，包括中国学术期刊全文数据库、中文科技期刊数据库、万方数据资源系统和中国生物医学文献数据库(CBMDisc)。检索的关键词采用：药物经济学、成本效果、成本效益、成本效用、最小成本。对检索到的相关文献根据题录，初步判断后剔除国外相关研究的翻译、国内外有关药物经济学评价的理论与方法学介绍、相同文献的重复信息和重复发表等文献。最终检索并获得全文的文献共576篇。经过文献仔细研读，剔除主要内容与题目主旨不符合、重复发表的论文、在经济学评价方面非常粗略、国外论文的翻译等文献后，最终获得2004年～2009年国内发表的药物经济学评价研究有效文献501篇。

1.2 分析方法

根据国际上对药物经济学评价研究进行评估的通行标准[2]，结合各国药物经济学评价研究的规范要求，本文拟定了从研究概况、研究设计、研究对象属性、对照选择、成本测算、结果指标及其测量、分析技术、研究结果评价等几方面对国内501篇药物经济学评价研究文献进行系统评估。

2 结果与分析

2.1 基本情况

对收集到的国内发表的501篇药物经济学评价研究文献进行综合分析。2004年～2009年各年发表的药物经济学评价研究文献依发表年限分别有81篇（16.2%）、96篇（19.2%）、102篇（20.4%）、100篇（20.0%）、69篇（13.8%）、53篇（10.6%），见表1。

表1 各年发表论文数量及作者类别统计

发表药物经济学评价研究论文最多的杂志是《中国药业》，共计46篇，其次为《海峡药学》37篇，《中国药房》24篇。

文章明确注明由临床医师作为第一作者完成的药物经济学评价研究有36项(7.2%)，由药师作为第一作者完成的有252项(50.3%)，由护师作为第一作者完成的有3 项(0.6%)，不能区分具体科室但由医院医技人员作为第一作者的有189项 (37.7%)，上述四者合计达到480项(95.8%)。独立的学术研究者(包括大学、研究机构等)作为第一作者完成的有18项(3.6%)，其他作者身份不明确的或不能判断的有3项(0.6%)。

有412项研究(82.2%)表明其研究目的主要是为促进临床合理用药，另有59项研究(11.8%)是为了进行药物或诊疗方案的经济学评价，有12项研究(2.4%)是有关新药或新治疗方法的，有18项研究(3.6%)是出于降低医疗费用的目的。

研究对象所作用的疾病类别以呼吸道疾病为最多见，其次为消化道疾病和心脑血管疾病，接下来依次为泌尿生殖系统疾病、肿瘤、内分泌系统疾病、精神系统疾病和其他疾病。

2.2 研究设计的方法

有242项 (48.3%)研究为前瞻性研究设计，195项(38.9%)研究为回顾性研究设计，52项(10.4%)研究的资料源于文献，另有5项研究(1%)采用了混合研究设计，有7项(1.4%)研究采用了模型法，见表2。

表2 研究设计方法统计

437项(87.2%)采用前瞻性或回顾性设计的研究中，有226项(51.7%)研究以住院病人为研究样本，有156项(35.7%)研究以门急诊病人为研究样本，17项(3.9%)研究以住院和门诊病人为样本，另有38项(8.7%)研究未明确指明研究样本的来源；以单个医院为病人样本来源的研究占了79.9%，多中心研究只占2.7%,，其余17.4%的研究未指明病人来源的医院范围。

90.5 %研究为通用名药品之间的比较，9.5%为商品名或专利注册药品的比较；28.2%为国产药品的比较，54.3%为合资药品与国产药品的比较，17.0%为国产药品和进口药品的比较，4.1%为合资药品和进口药品的比较，16%为合资药品比较，1.8%为进口药品比较，6.8%为国产药品、合资药品和进口药品的比较；63.6%是按随机原则进行病人分组的，36.4%是按非随机原则进行病人分组的。

2.3 研究的角度与成本测算

明确从社会角度研究有10项，医疗机构角度19项，病人角度15项。其余457项(91.2%)研究都没有明确指明是从社会角度，还是医疗保险、医疗机构、政府、或是病人角度来进行药物经济学评价研究的，表明这些研究的成本测算的范围没有严格按照分析角度进行框定。根据研究者的判断，有344项(68.7%)研究是从病人角度进行分析的，主要测算了病人医疗费用负担，有的还包括病人休工、休学等方面的间接成本负担测算或考虑；有53项研究(10.6%)是从医疗机构角度进行分析的，进行了医疗机构的成本核算或推算；有47项(9.4%)研究可被认为是从社会角度进行分析的，不仅测算了医院成本，还测算了病人的成本负担；仅有4项(0.8%)研究是从医疗保险角度进行分析的，考察了医疗保险的费用偿付；另有9项(1.8%)研究无法判断和归类，见表3。

表3 研究角度与成本统计

有183项研究直接采用实际医疗费用数据作为成本指标，25项研究在假定情况下进行了成本推算，201项的研究仅测算了研究与对照组的药品费用，39项测算了直接医疗成本和直接非医疗成本，其他研究(10.6%)则属于成本计算项目不明确或其他情况。

2.4 结果指标与分析技术

有492项研究报告了详细的效果指标，其中84.63%采用了临床疗效指标，11.2%采用了理化生物学指标，2.4%报告了理化生物学指标和不良反应指标，有1.0%采用了健康指标(生命年或生存率)。其他研究效果指标未明确表明，或采用的是效用和效益指标，根据所采用的分析技术，有79.04%属于成本—效果分析，12.0%属于成本最小化分析，0.4%属于成本—效用分析，0.8%属于成本—效益分析，见表4。

表4 结果指标与分析技术统计

98.6 %的研究未进行有关成本贴现的讨论，有5项研究提到成本数据为同年资料不需贴现，1项研究提到成本数据属于不同年资料但未进行贴现，只有1项研究进行了成本贴现，贴现率取3%。

3 讨论

本项研究通过计算机网上数据库的检索，对国内学术期刊上发表的501篇药物经济学评价相关论文进行了分析，该项研究包含了国内药物经济学评价研究的主要文献。研究中尚有许多项目无法从文献原文中直接找到相关的陈述，大多由研究者经过分析判定后加以归类，所以不可避免会由于误解或歧义致个别研究归类错误，但总体上应该能够反映出当前国内药物经济学评价研究的现状。

研究表明，国内开展药物经济学评价研究的主要人员仍以医疗机构的临床医师和药师为主（57.5%），这种研究单位的单一性限制了医药企业和政府部门共同参与到评价研究当中来，导致很多评价研究的结果未能得到应用，对于药物经济学评价技术的理解和运用多以模仿和借鉴为主，在药物经济学评价研究的方法和技术上与国外相比还存在一定差距[3]。

药物经济学研究中成本的确定与研究观点关系密切，如果研究观点不同，成本的测算也会不同[4]。药物经济学评价的研究角度应该优先以广泛的社会角度进行研究，然而，医院、医师等更多还是考虑自己的预算限制、治疗成本等，因此多从机构角度、个人角度利用药物经济学研究结果。此次系统评估国内药物经济学研究文献中，其中以医疗机构角度的有53项，以病人角度的有334项，仅47项(9.4%)研究可被认为是从社会角度进行分析的，因此在成本测算范围上存在较大差异，系统性与可比性不强，造成了药物经济学评价研究结果的适用性比较差。

药物经济学评价研究设计方法，目前最为前沿的是模型法，但在国内尚不多见，仅有7项研究使用了模型法，表明国内药物经济学研究者对相关技术方法仍处于学习阶段。有52项(10.4%)研究的资料源于文献，采用在其他杂志上发表文章的临床试验结果作为其进行药物经济学研究的数据来源，采用文献资料进行药物经济学评价研究必然存在相关效果数据和成本数据的偏差，研究结果的可信度也大打折扣。

在具体的分析技术上，大部分的研究其病人样本的分组都遵循科学的随机分组原则，这在一定程度上增加了评价研究结果的可信度。成本—效果分析仍是目前国内最为常见的分析技术（79.04%）,成本—效益分析和成本—效用分析两种方法因为研究难度较大，所以用的还是比较少(0.8%)；临床疗效指标以及相应的临床理化生物学指标也是最为常见的效果指标，而能在不同诊疗项目之间进行直接比较的健康效果指标极为罕见 (1%)，从而造成了虽然在同一研究内的不同分组之间可以分析其相对成本—效果，但不同研究之间很难有可比性的结局。

从成本—效果分析角度而言，不良反应与理化生物学指标一般不应作为项目结果来考察，这样会造成多个结果指标无法直观比较的困境[5]，而应将其作为过程指标通过相应的成本变化来反映，例如不良反应率的差异不体现在结果指标上，而通过不良反应率高造成相应医疗处理的高成本来反映，然后就可通过一定的分析方法，如决策树或期望成本分析来进行相对成本—效果的比较。

对不同年份的成本数据进行贴现以反映其时间价值是药物经济学成本分析中的常规做法，国内药物经济学评价研究中不同年资料占大部分，完全可以进行成本贴现讨论，但仅有1项研究进行了成本贴现。

从目前国内发表的药物经济学评价研究文献来看，文献总体质量偏低，且文献质量并没有随着时间的推移而变化。主要存在这几个方面的问题：分析角度不明确，导致成本测算范围上存在较大差异；研究设计的方法不成熟，模型法使用的很少，样本多数来自于同一医疗机构，缺乏多中心的临床随机对照研究；对成本数据未进行适当的统计学分析；研究对象单一，仅涉及药品，没有对药品与其他治疗手段的对比研究或中西药之间的对比研究；产出指标单一，大多数研究采用了效果指标，采用效益或效用指标的研究很少；将不良反应纳入效果指标考虑，没有将不良反应纳入成本；研究结果适用性差，由于分析的角度不明确或使用的分析方法错误、样本设置不合理等因素，导致研究的结果适用性差。

目前我国的药物经济学评价研究还停留在发展研究方法的阶段，对研究结果的应用性考虑较少。为了摆脱目前评价研究与国家政策、企业发展策略、医疗机构实际应用之间脱节的现状，应该积极引导应用部门参与评价研究，普及药物经济学知识，尤其对医疗卫生机构，应鼓励医务人员分享药物经济学评价的研究成果，促进临床合理用药，加强药物经济学评价结果改进相关政策与促进临床合理用药的应用方式的研究，在临床路径与标准诊疗方案的制定过程中更多地考虑药物经济学的问题[5]。

参考文献：

[1]张钧,郭震洲,王立强,等.药物经济学概述及在我国运用的几点设想[J].中国药房,1993,4(5)：111-113.

[2]陈文.药物经济学概论[J].中国医药导刊,2000,2(3)：45.

[3]杨莉.国外药物经济学评价应用现状与发展趋势[J].药物经济学,2008,5(8)：31-34.

[4]蒯丽萍,张钧.药物经济学的成本测算与分析[J].药学实践杂志,2005,23(2)：1241.

[5]Anis AH,Gagnon Y.Using economic evaluations to make formulary coverage decisions so much for guidelines[J].Pharmacoeconomics,2000,18(1)：55-62.

作者简介：张海波，男，副主任药师。主要从事药房管理、药物利用与药物经济学研究、药品信息系统管理等工作。Emai：haibonj@126.com