股骨近端解剖型锁定板和DHS治疗股骨粗隆间骨折的临床分析

吴志权,徐 松,王金光

(江苏省扬州市第一人民医院骨科,江苏扬州,225001)

股骨粗隆间骨折是髋部最常见骨折之一,随着交通事业的发展和人口老龄化,患者日渐增多,非手术治疗需长期卧床,可引发一系列并发症,甚至危及生命,故对无绝对手术禁忌证患者,应选择手术治疗。作者于2007年1月～2009年12月对58例股骨粗隆间骨折进行手术治疗,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入组58例,男 34例,女 24例,年龄 31～92岁,损伤原因有摔跌伤,高处坠落伤,交通事故,重物砸伤等。分为2组:股骨近端解剖型锁定板组(锁定板组)21例和DHS组37例,按AO分型:锁定板组A1 2例,A2 14例,A3 5例;DHS组A1 6例,A2 23例,A3 8例。按Evans-Jensen分型[1]:锁定板组Ⅰ型2例,Ⅱ型6例,Ⅲ型9例,Ⅳ型4例;DHS组Ⅰ型3例,Ⅱ型15例,Ⅲ型13例,Ⅳ型6例。所有患者均为闭合性骨折,合并糖尿病、高血压病、冠心病、慢性支气管炎、肺气肿、多发骨折、胸腹部损伤等36例,占62.07%,合并明确骨质疏松症32例。

1.2 手术方法

患者在腰硬联合麻醉或全身麻醉下,仰卧于牵引手术床上,患肢与躯干保持10～15°内收位,C臂透视下,牵引闭合复位,复位不成功的行切开撬拨复位,良好的复位是手术顺利进行的关键。锁定板组:作股骨近端外侧切口约10～15 cm,切开皮肤、皮下、阔筋膜,钝性分离股外侧肌,适当剥离骨膜,显露骨折断端,复位后,解剖型锁定板置于合适位置,钢板近端覆盖大转子,近端安放导向器,掌握好前倾角和颈干角,钻入3～4枚定位针,透视证实导针方向和长度后,分别拧入长短合适2枚空心拉力螺钉和1～2枚锁定螺钉,远端拧入3～4枚锁定螺钉。股骨头处单皮质固定,其余均双皮质固定。DHS组:同样作股骨近端外侧切口,复位后,大粗隆顶点下约1.5～2 cm处为进针点,借助导向器向股骨头方向钻入导针,透视,测量长度,钻孔攻丝,拧入髋螺钉,将钉板套入髋螺钉并与股骨干贴服,依次钻孔攻丝拧入钢板螺钉,最后拧紧尾钉加压。对于粉碎性骨折,严重骨缺损的可植入同种异体骨。

术后处理:2组手术患者术后常规置负压引流48～72 h,低分子肝素抗凝5～7 d,抗生素应用5～7 d,术后早期患肢功能锻炼,进行肌肉主动舒缩训练及膝髋踝功能锻练,CPM功能锻练,术后6～8周摄片了解骨折愈合情况决定扶拐负重下地活动。

2 结 果

术后随访6～18个月,平均12个月,比较2组手术方法的手术时间、出血量、骨折愈合时间、患髋功能。手术时间:锁定板组平均(70±10)min,DHS组(90±10)min,锁定板组显著短于DHS组(P<0.05)。出血量:锁定板组平均(150±10)mL,DHS组(220±10)mL。锁定钢板组出血量显著少于DHS组(P<0.05)。骨折愈合时间:锁定板组15.5周,DHS组16周,二者无显著差异(P>0.05)。Harris评患髋功能:采用Harris髋关节评分[2],锁定板组优15例,良5例,差1例,优良率为95.23%;DHS组优19例,良15例,差3例,优良率91.89%,2组优良率无显著差异(P>0.05)。

3 讨 论

股骨粗隆间骨折非手术治疗卧床时间长,并发症多,坠积性肺炎,褥疮,深静脉栓塞,脂肪栓塞等,病死率可达手术治疗的2倍,手术内固定治疗可显著降低死亡率,改善生活质量。因此,无论对于髋关节功能恢复,还是降低并发症,手术治疗明显优于非手术治疗[3]。手术前应该充分准备,常规摄骨盆平片,髋关节侧位片,必要时CT扫描,三维重建,了解股骨近端内后侧,股骨小转子侧骨折粉碎程度及碎骨块大小,将骨折分型,了解骨折稳定性,作心脏彩超 血气分析 肺功能测定等,对无明确手术禁忌症患者制定合理手术方案积极尽早手术治疗,对心肺功能差 肺部感染短期不能手术患者先行胫骨结节骨牵引或皮牵引治疗,心肺功能改善后争取手术治疗。

股骨粗隆间骨折手术治疗目前有以Richards钉板、DHS为代表的髓外钉板系统和以Gamma钉、PFN为代表的髓外内固定系统及人工髋关节置换术。而从上世纪70年代以来DHS一直是固定股骨转子周围骨折的“金标准”,所有新的治疗方法必须与它进行比较[4]。DHS可动力加压,力学强度可靠,是坚强有效固定,为肢体功能康复创造条件,在临床上取得良好疗效,尤其适用于稳定型股骨粗隆间骨折A1和A2.1型。但对于不稳定性股骨粗隆间骨折,由于股骨颈后内侧皮质缺损,应压力不能通过股骨距传达,内固定物应力加大,滑动鹅头钉切割股骨头,钢板疲劳断裂,骨折不愈合 畸形愈合等并发症达6%～19%[5]。对于DHS进针点附近粉碎骨折,则导致固定不牢固。A3型 反转子间骨折,骨折近端向外侧移位远端向内侧移位,DHS加压可加重骨折移位倾向,失去骨折端加压作用,导致疗效差。对于骨质疏松性不稳定性股骨粗隆间骨折,常常由于骨质疏松容积性骨缺损减弱内固定的支持性,DHS钉板松动滑出,固定失败,易发生髋内翻及肢体缩短畸形,导致严重的功能障碍和疼痛[6]。

股骨近端解剖型锁定钢板作为髓外钉板系统内固定物则具有如下特点:①股骨近端解剖型锁定钢板是根据股骨近端外侧形状设计,呈匙状,钢板应力分散,符合人体力学特点,无需精确预弯。②近端锁定螺钉和拉力螺钉成三角形分布,有较强抗股骨颈旋转及抗拉力作用。而且多枚螺钉可多方向,多角度固定,可有效重建股骨内后侧的稳定性,无论对于稳定性和不稳定性、粉碎性股骨粗隆间骨折的复位固定均能起到良好作用。③锁定螺钉与锁定孔锁定后,螺钉固定具有良好锚合,可有效避免螺钉松动滑出,有利于骨折复位和固定。④锁定螺钉与钢板锁定后,形成钉板系统作为一个整体构成皮下骨膜外外固定支架,不用通过钢板与骨的摩擦维持稳定性,降低钢板对骨的应力,减少对骨膜损伤,不会对骨皮质血运造成破坏,有利于骨折愈合。⑤通过比较,股骨近端解剖型锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折可有效减少手术创伤,相对于DHS髋螺钉,空心拉力螺钉和锁定钉对股骨颈和股骨头破坏要小,对髓腔干扰少,操作相当简单,能够起到缩短手术时间,减少术中出血量,从而提高老年性,骨质疏松性骨折患者手术耐受性,减少术中、术后并发症,降低手术风险,有利于术后康复。

DHS和股骨近端解剖型锁定钢板都是治疗股骨粗隆间骨折有效髓外钉板内固定系统,Utrilla等[7]研究210例股骨粗隆间骨折的治疗后认为,对于不稳定股骨粗隆间骨折不推荐使用DHS,因此对于老年性骨质疏松性骨折,不稳定性,有基础病手术耐受性差的股骨粗隆间骨折可选择股骨近端解剖型锁定钢板作为髓外内固定物。

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[4]邱贵兴,戴克力戎.骨科手术学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2005:314.

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[6]张柄灿.股骨近端骨质疏松性骨折的手术治疗[J].中国骨与损伤杂志,2008,23(2):147

[7]Utrilla AL,Rei JS,Munoz FM,et al.T rochanteric Gamma nail and compression hip screw for trochanteric fractures:a randomized,prospective,comparative stady in 210 elderly patients with a new design of the Gamma nail[J].J Orthop Trauma,2005,19(4):229