十二指肠损伤17例临床分析

吕 震,黄先河,张 涛

(江苏省赣榆县人民医院普外科,江苏连云港,222100)

十二指肠损伤是一种并发周围脏器损伤的严重腹内伤,约占腹内脏器损伤的2.5%～5%[1]。十二指肠常并发1个或多个脏器损伤。由于其多发生在十二指肠第二三段(腹膜后部分),早期症状及体征隐蔽,漏诊率高,易导致严重后果。我院自1998年1月～2008年12月收治17例十二指肠损伤患者,均实施手术治疗,结果15例治愈,2例死亡,现报告如下。

1 临床资料

本组17例患者男14例,女3例,平均年龄36岁(16～62岁)。闭合性损伤15例,开放性损伤2例。损失原因:车祸致伤10例,坠落伤3例,拳击伤2例,刀刺伤2例。损伤部位:十二指肠球部3例,降部 8例,水平部5例,升部 1例。按照Lucas十二指肠损伤分级[2]:Ⅰ级3例,Ⅱ级11例,Ⅲ级2例,Ⅳ级1例。单纯十二指肠损伤3例,合并损伤14例,其中肝破裂 4例,胰腺损伤3例,胃破裂、横结肠破裂各 2例,脾破裂、小肠破裂、肠系膜破裂各1例。术前诊断明确2例,经腹探查发现十二指肠损伤15例。损伤至确诊间隔时间4～30 h。

本组17例患者均有外伤后腹部疼痛,以右上腹明显,会阴部及右侧睾丸疼痛2例,恶心、呕吐10例,伴腰背部疼痛 12例,腹膜刺激征8例,休克2例。腹腔穿刺抽出凝血性液体9例,胆汁样液体4例,阴性4例。腹部X线透视或摄片有膈下气体7例,腰大肌模糊、腹膜后气泡者2例。血常规:白细胞计数升高者14例,11例白细胞计数>15×109/L,血清淀粉酶升高者6例。

3例行浆膜切开血肿清除手术,8例行十二指肠单纯缝合修补加引流术,3例行十二指肠Roux-en-Y吻合术,2例行修补加幽门旷置术,1例行胰十二指肠切除术。

结果:17例患者治愈15例,死亡2例。死亡原因:1例为十二指肠切除术术后因伤情太重死亡,1例死于十二指肠瘘致感染及多脏器功能衰竭。17例患者发生并发症7例,其中十二指肠瘘3例,2例经外引流治愈;膈下脓肿2例,经保守治疗后治愈;腹膜后感染1例,经保守治疗治愈;肠梗阻1例,经手术治疗治愈。

2 讨 论

十二指肠由于其生理及解剖的特殊性,损伤后缺乏特异的症状和体征,诊断困难,易漏诊,且处理困难、复杂,并发症多且重,病死率高。十二指肠损伤并发症的发生率及病死率分别为65%左右和15%～20%[3-4]。本组术后并发症发生率41.2%,死亡率11.8%。

十二指肠损伤往往与其他脏器损伤同时发生,且缺乏特异的症状及体征,又由于解剖学的特点,特别是腹膜后部分损伤,多无腹膜刺激征,所以早期诊断极为困难。本组17例患者的十二指肠损伤有13例(76.5%)位于降部和水平部,术前确诊率仅为11.8%(2/17)。十二指肠损伤发生率低,外科医生对其缺乏警惕。因此术前确诊的关键在于应考虑到十二指肠损伤损伤的可能,尤其对于下胸部或腹上区钝性伤后出现下列情况时应考虑十二指肠损伤可能:①剧烈腹痛和腹膜炎,或腹上区疼痛伴右肩会阴部大腿内侧及睾丸的放射痛;②低血压、休克、呕吐血性胃内容无腹膜刺激征;③腹膜刺激征伴颈胸及腋下的皮下气肿,直肠窝触及捻发音;④腹腔穿刺和灌洗抽出肠液、胆汁样液体、血液,腹穿阴性也不能排除十二指肠损伤可能;⑤腹部X线检查见右膈下或肾周空气积聚,腰大肌阴影消失或模糊,口服碘水造影剂有肠管外渗,本组1例经此确诊;⑥CT检查见右肾周积气,右肾周阴影模糊,十二指肠扩张,本组1例经此确诊。临床上凡高度怀疑十二指肠损伤的患者,手术中探查不能满足于发现胃、肝、胆道、胰腺等十二指肠周围器官损伤,不能轻易结束探查,而应想到有无十二指肠损伤,特别在发现位于横结肠系膜右侧或十二指肠周围血肿时一定要重视,必要时切开探查。如发现小肠系膜根部有胆汁染色或捻发感时,则存在腹膜后十二指肠损伤。对疑有十二指肠损伤的患者,如术中未发现,可应用美蓝稀释液,经胃管注入十二指肠,观察十二指肠周围颜色,如有染色,即可确诊。另外,十二指肠损伤可能是多处损伤,术中探查时不能仅满足于发现一处破裂,而忽略了对其他部位的检查。

十二指肠损伤的处理应采取个体化方案,即根据损伤的部位、类型、患者个体情况、受伤时间及腹腔污染程度选择适宜的手术。对濒危的患者,在保证生命的前提下,可采用损伤控制性手术:①浆膜切开血肿清除术。仅有肠壁间血肿无 黏膜破裂,清除血肿,彻底止血,预后良好。本组3例属此类型。②单纯修补术适用于破裂不大边缘整齐,血运良好,无张力者。本组有8例患者行裂口单纯修补术。为确保愈合又加做近端空肠造瘘,待肠功能恢复后作为营养管灌饲。本组1例患者术后发生十二指肠瘘,经持续胃肠减压及空肠造瘘、外引流治疗后3个月痊愈。③对十二指肠第二三段裂伤大、缺损多、而后壁完好者可采用十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术或损伤修复加幽门旷置术。本组3例采用十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术,2例采用损伤修复加幽门旷置术。其中2例发生十二指肠瘘,1例经保守治疗3个月后痊愈,1例死于十二指肠瘘致感染,多脏器功能衰竭。④胰十二指肠切除术:因手术创伤大,术后并发症严重,手术病死率高,故应慎用或不用。仅用于十二指肠第二段近胰头部或壶腹区的严重撕脱伤,导致近端胰胆管从壶腹部离断或造成十二指肠大面积坏死缺损,而其他方法又无法修补者。本组有1例患者应用此术式,术后因多脏器功能衰竭而死亡。

[1]张启瑜,钱礼.腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,2006:149.

[2]黄洁夫.腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:814.

[3]Huetra S,Bui T,Porral D,et al.Predictors of morbidity and mortality in patients with traumatic duodenal injuries[J].Am Surg,2005,71:763.

[4]Monica J,Daniel F,Du T,et a1.Duodenal injuries:surgicalmanagement adapted to circumstances[J].Injury,2002,33:611.