右室心尖起搏对老年单腔起搏器置入患者脑钠肽水平的影响

姚丙南,吉越英,韩世琴

(江苏省兴化市人民医院心内科,江苏兴化,225700)

迄今为止,传统右室心尖起搏在临床上仍广泛应用。该起搏方法可以改变正常房室激动顺序,并使左右心室收缩去同步化,从而引起诸多不利影响,甚至心力衰竭[1-3]。然而,在临床获益的同时,老年右室心尖起搏的风险仍然缺乏令人信服的资料及评估手段。累计心室起搏百分比(CUM%VP,即起搏心率占总心率的百分比)与老年患者心力衰竭发生的危险性的关系,及起搏后心力衰竭发生危险的预测指标有必要深入研究。本研究旨在评价CUM%VP不同情况下老年右室心尖起搏患者及起搏前后心功能和脑钠肽(BNP)的变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年6月～2008年5月期间,本院心内科共86例患者置入单腔心室起搏器,均在起搏器置入后第1周内每隔1 d行24 h动态心电图检测(共3次),计算CUM%VP=被动起搏总次数/总心跳次数×100%,取3次的平均值作为最终的CUM%VP,根据CUM%VP<75%与否分为2组:A组,46例,为CUM%VP≥75%的患者;B组,40例,为CUM%VP<75%的者。

病例纳入标准:①年龄60～85岁(68±13岁);②符合起搏器置入术适应证者;③单腔右室心尖起搏者;④起搏器置入后至少6个月者。排除标准:①多位点起搏、双心室起搏及起搏器更换者;②有心肌病、心肌梗死、心脏手术史或瓣膜性心脏病者;③有明显心力衰竭症状、心功能Ⅲ～Ⅳ级(按纽约心脏病学会NYHA分级标准)或左室射血分数(LVEF)≤45%者;④有严重肝肾功能损害者;⑤拒绝接受规定时间远期随访者。

1.2 方法

研究设计:采用前瞻性队列研究设计,起搏器置入后第1和3个月各随访1次,以后每6个月随访1次,随访结束为 2010年7月1日,平均随访(33.0±12.8)个月。

起搏器置入及程控:起搏器置人手术方式选择左锁骨下静脉路径,电极置于右室心尖部。起搏器类型为Pacesetter、Medtronic和Bio初装时起搏频率程控为60次/min、1个月后起搏频率按需做适当调整,起搏电压为2.5～4.5 V、感知为2.0 mV。

超声心动图检查:术前及随访结束时应用彩色多谱勒心脏超声仪采用美国GEVIVID彩色多普勒血流仪,探头频率为2.5 MHz,由对本研究不知情的超声科医师操作。取心尖四腔心切面测量左室舒张末期内径(LVEDd),采用改良的Simpson法测量左室舒张末期容积指数(LVEDVl)、左室收缩末期容积指数(LVESVl),并计算左室射血分数(LVEF)。

血清BNP检测:术前和随访结束时,采清晨空腹肘静脉血2 mL,均注入依地酸二钠(EDTA)抗凝试管,测试血液 BNP浓度。采用美国BIOSITE Triage BNP床旁快速检测方法,可检测范围5～5 000 pg/mL。

2 结 果

2.1 2组患者基线特征比较

在86例患者中,冠心病46例(其中伴高血压者13例,伴糖尿病5例),高血压21例,糖尿病9例,其他10例 。A 组46例,男31例,女15例,平均年龄(67.8±11.1)岁,窦性心动过缓13例,慢-快综合征 2例度Ⅱ型房室传导阻滞(AVB)9例,高度AVB6例 ,Ⅲ度AVB18例;B组40例,男27例,女13例,年龄(68.8±9.0)岁,窦性心动过缓14例,Ⅱ型AVB 13例,高度AVB 8例,Ⅲ度AVB 5例。2组患者年龄、性别比例、吸烟、基础疾病、起搏器组成等情况基本相似,比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 2组随访过程中临床及超声心动图心功能变化

2组患者术前LVEF、LVEDV无明显差别。随访结束时,A组LVEF为(41.4±7.4)%,明显低于B组(61.8±6),P<0.05;A组LVEDV为(150.2±11.5)mL高于 B组(145.0±10.0)mL(P<0.05)。

2.3 2组随访过程中血清BNP水平变化及其与心功能分级的相关性

术前和随访结束时2组血清BNP总水平分别为97(290)ng/L和94(101)ng/L,自身前后比较差异有统计学意义(P<0.01);其中术前A组和B血清BNP浓度分别为97 ng/L和94 ng/L,组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。随访结束时,A组患者血清BNP含量为290 ng/L,较术前明显增高;B组为111 ng/L,2组相比差异显著(P<0.01),B组尽管血清BNP浓度较术前有所升高,但差异无统计学意义(P>0.05);且A组BNP对改变值明显高于B组(P<0.01)。

3 讨 论

心脏起搏能有效治疗各种缓慢性心律失常,但起搏治疗后患者出现充血性心力衰竭(CHF)或原有CHF加重日益引起临床重视,迄今为止,传统右室心尖起搏在临床上仍广泛应用。该起搏方法改变正常房室激动顺序,并使左右心室收缩去同步化,可引起诸多不利影响,甚至心力衰竭[1-3]。然而,在临床获益的同时,老年右室心尖起搏的风险仍然缺乏令人信服的资料及评估。研究证实:生理性起搏与非生理性起搏相比并不一定明显降低BNP水平。宽QRS波心室起搏(VDD,RR-VVI和VVI)患者BNP水平与窄QRS心房起搏患者相比,BNP明显升高(P<0.01)。生理性起搏患者BNP水平并不一定较低,是由于部分生理性起搏如VDD在右室起搏后产生宽QRS波的心室不同步收缩从而导致BNP水平升高。尽管单腔心室起搏器(VVI模式)存在增加死亡、心力衰竭、心房颤动的趋势[4-5]。Sweeney等研究表明,当CUM%VP在0～80%时,心力衰竭危险与CUM%VP呈线性正相关,而当 CUM%VP>80%时,CUM%VP每增加10%,心力衰竭的相对危险将增加96%。Steinberg等[6-7]对567例置人埋藏式心脏除颤器的患者进行研究时也发现了类似的结果,CUM%VP>50%组(中位数CUM%VP为95.6%)新发心力衰竭或死亡的比例高达 25%,明显高于CUM%VP≤50%组(中位数 CUM%VP为0.2%),且前者具有更高的风险比(HR=1.93)。本研究经过数年随访观察发现,A组患者血清BNP含量为290 ng/L,较术前明显增高;B组为111 ng/L,2组相比差异显著(P=0.001)。A组LVEF为(41.4±7.4)%,明显低于B组(61.8±6)%,P<0.05;A组LVEDV为(150.2±11.5)mL高于B组(145.0±10.0)mL(P<0.05)进一步证实频繁右室心尖起搏可能是单腔右室心尖起搏器置入老年心力衰竭发生的危险因素之一。

研究已证实,由于VVI起搏改变了正常的心室激动顺序,使左右室和心室内各部位的激动时间不同步,导致心脏收缩、舒张功能障碍,引起二尖瓣返流,同时丧失房室同步使心室舒张末期压力上升,而心室的压力和容量负荷过重或心室扩张刺激心室肌细胞分泌BNP增多。相对VVI起搏而言,DDD起搏可以保持房室同步和减少右室起搏,因而对心功能不利影响少;故对起搏术前BNP或LVEF已提示心功能不全的患者,宜选择DDD、右室流出道起搏或三腔起搏治疗,把传统右室心尖部起搏造成的血液动力学恶化减少到最低程度,以避免心功能恶化[6]。

右室心尖起搏除了改变正常心脏激动顺序、导致房室及左右心室舒缩不协调等不良血流动力学效应外,长期频繁右室心尖起搏还可改变局部心肌灌注、细胞结构和心肌纤维正常排列。理论上,这些病理生理改变都可能导致心功能损害。本研究应用不同方法包括超声心动图心功能检测及血清BNP测定,进一步对不同CUM%VP的A组和B组进行随访观察,结果显示:A组超声心动图测量的LVEF降低和LVEDV增加,而B组患者LVEF和LVEDV无明显改变;A组不仅血清BNP水平明显高于B组,而且BNP绝对改变值也明显高于后者,B组BNP水平虽然较术前有所增高,但差异无统计学意义。上述多项指标互相印证,进一步证实了老年右室心尖起搏对心功能的不利影响,而且与CUM%VP有着直接的联系。B型脑钠肽(B-type natriuretic peptides BNP)又称脑钠肽,BNP在维持体液稳定方面起重要作用,可用于心力衰竭的诊断与治疗,BNP于1985年首先从大脑分离纯化,随后在心脏中发现其次分泌量高于人脑。人血BNP由32个氨基酸残基组成。心脏是BNP合成和分泌的主要部位。心室压力和心室容量是BNP释放的主要刺激因素,具有排钠、利尿、抗醛固酮、舒张血管和降低血压作用。在充血性心力衰竭、急性心肌梗死、心肌肥厚等疾病中BNP基因表达合成和释放增加,对机体代偿起保护作用,BNP对心衰预后估测有重要价值[7]。表明BNP可以作为老年右室心尖起搏起搏器人群心力衰竭的筛查手段。

本研究的意义:目前相对廉价的单腔心室起搏器仍然是老年心动过缓患者较好的治疗选择,故本研究认为在老年心动过缓患者中心室起搏百分比(CUM%VP)及BNP水平可作为临床医师选择与安装起搏器以及术后随访的主要参考指标。针对不同的老年心动过缓患者,可以通过:制定详细的随访计划,给患者合适的起搏频率程控,尽量减少CUM%VP;改变起搏位点及电极置入方法如选择主动电极进行高位右室流出道起搏,以改善激动顺序及起搏血流动力学;早期发现心力衰竭与干预治疗,改善老年右室心尖起搏起搏器人预后及生活质量。

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