高颈段椎管内肿瘤术后并发呼吸肌麻痹的护理

赵 彦，梅新尉，战文杰，林晓辉

椎管内肿瘤是指生长于脊髓本身及椎管内与脊髓相邻近的组织结构（如神经根、硬脊膜、脂肪组织及血管等）的原发性肿瘤及转移性肿瘤的统称。每10万人口中每年约发生原发性椎管内肿瘤0.9~2.5例，较脑瘤的发病率为低[1]。根据肿瘤在脊髓的节段部位分为上颈段肿瘤、颈膨大区的肿瘤、胸段肿瘤、腰膨大区肿瘤、圆锥马尾部的肿瘤、骶尾部的肿瘤[2]。高颈段椎管内肿瘤术后呼吸肌麻痹是最为危险的并发症。笔者所在科于2008-10收治了1例高颈段椎管内肿瘤术后并发呼吸肌麻痹的患者，经精心治疗和护理，痊愈出院。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者，男，于2008-07开始无明显诱因突感右下肢无力，渐感右上肢、左上肢、左下肢无力。2008-09始感颈部疼痛，呈阵发性，发作多在夜间睡眠时，并伴有左上肢放射痛，感右上肢麻木，无蚁走感及束带感，渐感右上肢、右下肢、左下肢麻木。无发热、畏寒，无肢体活动障碍，无大小便功能障碍。行头颈部核磁共振检查示：平寰椎层椎管及椎管外见异常信号影，诊为“高颈段神经源性肿瘤”。2008-10-08门诊以“高颈段椎管内神经鞘瘤”入院。2008-10-12在全麻下行椎管内肿瘤切除术，术后第2天出现呼吸困难、胸闷症状，立即给予呼吸机辅助呼吸治疗，同时给予支持治疗、对症治疗和病因治疗。辅助呼吸治疗第1天行气管内插管，第2天无好转，则行气管切开，呼吸机使用9 d，使用呼吸机前血气分析动脉氧分压低于70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），二氧化碳分压为35~55 mmHg。呼吸机脱机时，动脉氧分压为95mmHg，二氧化碳分压为30~40mmHg。患者于2008-11-21出院，共住院44 d。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 患者进入一个陌生的环境易产生焦虑情绪，向其介绍住院环境，认识主管医师、护士长、责任护士，增加亲密感、信任感，了解患者的生活习惯和性格，满足其生理、心理、社会需求，及时给予心理疏导，使患者积极配合治疗和护理。

2.1.2 饮食护理 给患者提供高营养、高维生素、高热量的饮食，提高机体对手术的耐受能力。

2.1.3 术前准备 按手术范围常规备皮，做麻药皮试。术晨禁食，术前留置尿管，给患者讲解置尿管的重要性、目的和意义，以取得配合。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征观察 严密观察生命体征，测量呼吸、脉搏、血压1次/15 min。密切观察呼吸困难程度，注意瞳孔变化及肢体活动情况，并给予低流量持续吸氧（2~3 L/min），监测血氧饱和度和血氧分压。输液过程中要注意滴速及有无输液反应，防止输液过多或不足，以保持循环系统的稳定。

2.2.2 气管切开护理 床头抬高30~45°，每日检查套管固定是否牢靠，随时调节呼吸机支架，妥善固定呼吸机管道，防止牵拉过度致导管脱出[3]，经常检查切口周围皮肤有无血迹、痰迹或湿疹，用0.5%碘伏消毒2次/d，气管套管的纱布应保持清洁，更换2次/d。

2.2.3 引流管的护理 术后患者放置了硬膜外引流管，应保持引流管固定通畅，定时挤压引流管，以防引流管堵塞。注意观察引流液颜色、性质和量，准确记录；如引流液色清亮、脑脊液较多，应将引流管适当抬高，以减少脑脊液流失，造成颅内压减低。该例患者于术后第2天拔除引流管。

2.2.4 呼吸机管道的护理 定期倒去聚集在呼吸机管道内的水分，以防积存。管道内积水会改变患者呼吸波型，增加气道阻力，滋生病原微生物的感染，管道更换1次/24~48 h。

2.2.5 正确有效吸痰 吸痰前向气管内滴药3~5 ml，维持5~10 min，再结合翻身、叩背，使痰液从周边肺野流向中心气道，便于吸出。在吸痰前后给高浓度氧气1~2 min，选择小于气管内套管直径1/2的软质吸痰管，送达气管分叉处上提1 cm后，采取边旋转边吸引边上提的吸引方法，充分吸出气管内分泌物，吸引时间不超过15 s，负压控制在10.7~16 kPa（1 kPa=7.5 mmHg）,吸痰后再次给气管内滴药3~5 ml[4]。

2.2.6 掌握脱机的时机及护理 当患者病情稳定，自主呼吸良好，咳嗽有力，呼吸道分泌物不多时，可考虑拔管。拔管时，先充分吸出呼吸道分泌物，再抽出气囊内气体，以免损伤声带和气道，快速向后向下拔出气管导管。拔管后，密切观察呼吸、吞咽、发音等有无异常。鼓励患者咳嗽，并给予超声雾化吸入，保持呼吸道通畅，拔管后12 h进流质饮食。

2.2.7 皮肤护理 保持患者身体清洁，按时擦浴，及时更换衣服及被单，保持床单位平整、清洁。根据患者的情况进行主动或被动肢体功能锻炼2次/d，20~30 min/次。使用气垫床，建立翻身卡，给患者翻身时，应使其头、颈躯干处于同一轴线，禁止拖、拉、拽，轻翻轻放。为有效降低下肢深静脉血栓的发生，可适当增加四肢被动活动、按摩及使用弹力袜。

[1]薛庆澄，王忠城.神经外科学[M].天津：天津科学技术出版社，1991.626.

[2]吴承远，刘玉光.临床神经外科学[M].北京：人民卫生出版社，2007.628.

[3]唐雨剑.气管切开护理常规[J].黑龙江中医药，2006，1（2）：30.

[4]孙小平，吴 威.1例持续机械通气1526天患者的护理体会[J].武警医学，1999，（5）：279-280.