胃类癌 20例的诊断及治疗

赵 毅,邓 鑫,王 强

(中国医科大学附属盛京医院,沈阳 110004)

胃类癌是一组发生于肠嗜铬样(ECL)细胞的新生物,发生率很低,在所有胃肠道肿瘤中占约不到1%,在类癌中占 2%～4%。近 50 a来胃类癌的发病率逐年增高,大样本资料表明胃类癌占胃恶性肿瘤的比例从 0.3%上升到 1.8%[1]。胃类癌的精确分型对患者预后评估及远期生存有重要作用。本研究旨在探讨胃类癌的诊断及治疗方法,以进一步提高对胃类癌的认识。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2000年 1月 ～2010年 2月我院收治的经病理证实为胃类癌的患者 20例,男 8例、女12例,年龄 33～71岁、平均 58.4岁,其中腹痛 2例、上腹不适 10例、进食不顺 5例、腹泻伴反酸 1例、黑便 1例、腹部包块 1例。根据 Rindi提出的胃类癌分型标准[2],Ⅰ型 9例、Ⅱ型 5例、Ⅲ型 6例。所有患者否认长期使用质子泵抑制剂,没有皮肤潮红、哮鸣等典型的类癌综合征表现。

1.2 胃镜检查 20例患者均行胃镜检查,病变位于胃体 5例、胃窦 5例、胃底贲门区 10例,其中 14例为多发、6例为单发。胃镜下病灶表现为黄色或灰色隆起型肿块,黏膜表面形态不一,有结节状、息肉样等表现,也可形成溃疡。对切除标本测量肿瘤的最大直径、浸润深度及对切除组织进行 HE、嗜银及嗜铬粒蛋白染色。

1.3 实验室检查 16例患者行血清胃泌素检测,所有患者行肿瘤标志物全套检测。

1.4 治疗方法 所有患者行手术治疗,其中行根治性近端胃大部切除 8例、根治性远端胃大部切除 5例、根治性全胃切除 6例(其中有 2例患者先行胃大部切除术,后因为复发行全胃切除)、胃局部切除 1例。

1.5 统计学方法 应用 SPSS 11.5软件进行统计学分析,对生存率采用 Kaplan-Meier法计算。以 P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 实验室检测结果 14例患者胃泌素高于正常范围；2例患者甲胎蛋白(AFP)明显升高,但未发现肝脏占位；18例患者血清癌胚抗原(CEA)、癌抗原19-9(CA19-9)、癌抗原 72-4(CA72-4)、癌抗原 125(CA125)、癌抗原 50(CA50)、肿瘤特异性生长因子(TSGF)有 1项以上不同程度升高。仅有 2例患者血清肿瘤标志物均正常。

2.2 术后病理结果 肉眼见组织标本多为灰白色或灰黄色小结节,质地偏硬,多伴溃疡,周围隆起。类癌最小为 1.0 cm×1.0 cm、最大为 6.0 cm×8.0 cm,局限于黏膜层或黏膜下层 11例、超越黏膜下层或浸润全层 11例,伴淋巴结转移 12例。

2.3 免疫组化结果 CgA阳性率 90.0%(18/20),Syn阳性率 85.0%(17/20),NSE阳性率 90.5%(19/20),S100阳性率 80.0%(16/20)。

2.4 随访情况 手术均获成功,术后无严重并发症。通过电话、信件、门诊复查方式进行随访,2例患者失访,随访率 90%。随访时间 5～92个月,随访期内共有 3例患者死亡。总体 1、5 a生存率分别为 93.4%、83.3%,其中Ⅰ、Ⅱ型患者全部存活,Ⅲ型患者 3例死亡(其 1、5 a生存率为 91.2%、78.6%)。

3 讨论

胃类癌发病率近年来逐年上升[3],考虑可能与多种原因有关。一方面内窥镜尤其是超声内镜的广泛开展以及银染色、免疫学标记和电镜等新诊断方法的使用,另一方面饮食习惯的改变、环境因素、幽门螺旋杆菌(Hp)感染以及人类寿命的逐年增加等造成罹患胃类癌的患者数量增多。从胃类癌的病理生理角度分析,胃类癌主要来源于 ECL细胞,而慢性高胃泌素血症和ECL细胞增生有关,随着刺激时间的延长最终会导致胃类癌的发生[4]。本组结果也提示高胃泌素血症对胃类癌发生有促进作用。近来有研究提示Hp感染也可能导致胃类癌的发生,这是由于 Hp感染后会造成胃内 p H值改变,胃泌素水平轻度升高,最终导致类癌发生。如果去除高胃泌素血症,ECL细胞增生是可以逆转的,因此采用外科手术的办法切除大部分胃体 G细胞可以治疗罹患Ⅰ型胃类癌[5]。然而,对有些患者降低胃泌素水平并不能阻止胃类癌的发生,表明除了高胃泌素血症外其他病理或遗传因素也可以促成胃类癌的发生[6]。

胃类癌的诊断主要依靠组织病理检查,同时胃镜病理检查也是发现胃类癌的比较直接和准确的检查手段。但要注意活检钳咬取组织的深度,尤其对于较小的病变,必要时甚至可考虑对高度怀疑的病灶行内镜下黏膜切除以明确诊断,否则容易漏诊。胃类癌可能同时或相继伴有其他肿瘤,内镜检查时不应满足于发现1个或 1种病灶。本组实验中有 1例患者合并胃印戒细胞癌,我们同时予以处理,否则遗漏病灶后果严重。肿瘤标记物的检测对胃类癌的发现只起到提示作用,没有确诊意义。本组研究也证实此点。

由于生物学、临床行为未明确,胃类癌的治疗尚存争议。根据国外大多数文献报道,胃类癌的治疗方法选择主要取决于准确的分型和分期。就Ⅰ型类癌肿瘤直径不超过 1 cm、数目不超过 5个的来说,单发和多发患者在生存率没有显著差异,肿瘤的浸润深度、患者是否行全胃切除治疗或胃大部切除或胃黏膜局部切除治疗,对生存率也没有太大影响。结合本组病例情况,我们认为,Ⅰ型类癌生长缓慢,尤其是直径 ＜1 cm、数目不超过 5个者生物学行为多为良性,根治性的内镜下切除或胃局部切除就可取得很好效果,应避免过度治疗；对Ⅰ型类癌直径 ＜1 cm、数目超过 5个者,可行胃大部切除术；对Ⅰ型类癌直径 ＞1 cm者,不论数目多少,应行胃大部切除术,同时保证切缘没有癌残留；对Ⅰ型类癌有浆膜面浸润的,在行根治性胃大部切除术的基础上清扫淋巴结；而Ⅲ型类癌因其侵袭性较强,发现时一般均超过 2 cm,且容易出现淋巴结转移,故一旦发现可参照胃腺癌的治疗方式行根治术。基于我们的经验认为对胃类癌患者推荐 1 a行内镜检查 1次或 2次,以清除残余或复发的肿瘤,只有在所有病变都清除的基础上才考虑适当延长随诊时间。这样有助于改善预后,提高生存率。

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[5]Schindl M,Kaserer K,Niederle B.Treatment of gastric neuroendocrine tumors:the necessity of a type-adapted treatment[J].Arch Surg,2001,136(1):49-54.

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