玻璃体切割联合硅油填充术治疗晚期增殖性糖尿病视网膜病变疗效观察

周晓芳,付汛安,赵 芳,梅仲明

(武汉市中心医院,武汉 430014)

增殖性糖尿病视网膜病变(PDR)是严重的致盲性眼病,现代玻璃体视网膜手术可最大程度挽救患者的视力,但晚期 PDR往往合并严重的黄斑囊样水肿或黄斑区脱离、视神经萎缩、视网膜静脉阻塞等,手术往往风险大、并发症多、效果不确切。本研究旨在探讨玻璃体切割联合硅油填充术对晚期PDR治疗的意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2004年 7月 ～2009年 9月我院收治已确诊的Ⅵ期 PDR患者共 29例 33眼,其中男 13例 15眼、女 16例 18眼,年龄 34～78(49.35±12.21)岁。Ⅰ型糖尿病 3例 4眼,Ⅱ型糖尿病 26例29眼。患者糖尿病史 3～25(10.54±7.99)a,PDR发生时间 0～22(5.60±2.49)个月。其中合并白内障 17眼,人工晶体眼 4眼,多量不吸收玻璃体积血13眼,视网膜裂孔 9眼,黄斑囊样水肿 7眼,视神经萎缩 4眼,虹膜红变 3眼,视网膜静脉阻塞 7眼。术前最佳矫正视力:光感 6眼、手动 6眼、数指 14眼。曾行全视网膜光凝 3眼,行 1次以上视网膜光凝8眼。

1.2 术前准备 术前 29例患者均行视力、眼压、光定位、间接眼底镜、眼球彩超、血糖、尿糖、肝肾功能等检查,术前药物控制后空腹血糖为 5.31～11.85(7.78±2.23)mmol/L,无明显手术禁忌。

1.3 手术方法 33眼均在局麻下经睫状体平坦部行标准巩膜三通道闭合式玻璃体切割术,术中尽量全部切除混浊积血的玻璃体及增殖的纤维血管膜。对于新生血管膜或纤维增殖条索与视网膜粘连紧密者,采用钩、剪、剥、切的方法尽量切断增殖膜,将膜分割成岛状,解除对视网膜的牵拉作用。根据病情行巩膜环扎、重水(全氟化碳液体)压平视网膜、眼内激光后行气—液交换置换重水,最后 33眼全部注入硅油 4～10(7.22±1.35)ml。其中超声乳化晶体摘除 13眼,人工晶体植入 9眼,术中取出人工晶体1眼。对于视网膜脱离、僵硬者行视网膜切开松解 4眼。所有病例均接受术中全视网膜光凝治疗,术后复查时眼底检查发现可疑病例行荧光眼底血管造影(FFA)检查,对仍有无灌注区及新生血管的区域补打激光。所用激光能量为 120～150 mW,时间0.2 s,间隔为 1个激光斑的距离,术中用激光点数为 721～1 196(943±65.81)点,术后补打激光时根据 FFA结果,对于无灌注区及新生血管的区域行激光治疗,分 4个象限进行,每个象限不超过 500个点。

2 结果

2.1 术后最佳矫正视力 33眼随访 1.5～28(7.16±4.45)个月。术后最佳矫正视力:无光感 1眼,光感 3眼,手动 2眼,数指 3眼；0.01～0.05者 6眼,0.05～0.1者 9眼,0.1～0.3者 7眼,＞0.3者 2眼。术后最佳矫正视力较术前提高者 69.69%(23/33),其中视力在 0.1以上者 27.27%(9/33),视力无明显变化者 15.15%(5/33),较术前降低者 12.12%(4/33)。33眼中联合超声乳化晶状体摘除 13眼,其中术后最佳矫正视力较术前提高 7眼,手术前后视力无明显变化 5眼,术后视力较术前降低 1眼。

2.2 视网膜复位率 33眼中经 1次手术视网膜解剖复位 24眼(72.72%),需 2次手术 4眼(12.12%),需 3次以上手术 2眼(6.06%),3眼视网膜再脱离者放弃手术。

2.3 手术并发症 术中并发症主要为医源性裂孔,33眼中有 5眼(15.15%)手术剥膜过程中发生医源性视网膜裂孔。术后并发症主要包括眼内出血(包括前房出血和玻璃体积血)、视网膜脱离、新生血管性青光眼、高眼压和角膜失代偿。33眼中术后视网膜脱离 9眼(27.27%),其中下方视网膜增殖牵拉致视网膜再脱离 6眼(18.18%)；眼内出血 11眼(33.33%),包括一过性前房积血和可吸收玻璃体积血 6眼(18.18%),需再次手术清除 5眼(15.15%)；术后高眼压 7眼(21.21%),其中 2眼为一过性眼压升高(经药物治疗缓解),3眼为新生血管性青光眼,2眼经睫状体冷凝术后缓解,1眼需长期药物控制(效果不佳),另外 2眼无虹膜红变、药物降压亦无效(硅油取出后眼压均降至正常)；角膜失代偿 1眼(6.06%)。

3 讨论

玻璃体切割术是治疗 PDR的有效手段,手术后的功能恢复取决于视网膜缺血状态和已存在的视功能损害程度[1]。PDR病变本身的复杂性及其因发展到晚期而出现的各种合并症、并发症决定了即使手术在技术上和解剖上获得成功,视功能恢复的结果也可能令人失望。

晚期 PDR玻璃体视网膜手术强调尽可能切除全部玻璃体及新生血管膜,尤其是对玻璃体基底部的处理至关重要[2]。术后复发性玻璃体积血、视网膜再脱离等往往是由于基底部未能妥善处理所致,但手术中过度操作又容易造成晶体损伤或产生基底部的医源性裂孔。我们通常用巩膜顶压器顶压基底部玻璃体使其达术者观察野内,此时调高玻切头的切割频率(＞800 c/min)、降低负压(＜150 mmHg),小心彻底切除基底部玻璃体。对新生血管膜的处理是手术另一关键点。本研究中晚期 PDR病例多已达 C3期[3],其新生血管膜与视网膜粘连紧密广泛,且视网膜长期处于缺血、水肿状态而变得菲薄脆弱,故操作过程中极易出血和发生医源性视网膜裂孔。术前是否存在牵拉性视网膜脱离和预后视力并没有联系,而术中是否形成新的医源性视网膜裂孔是影响术后视力的因素。故术中动作要轻柔,剥膜时不必强求整片剥除,可运用玻切头配合眼内镊、剪、钩将新生血管膜分割而切除之,并联合低能量电凝止血以封闭血管残端。我们仍倾向对晚期 PDR眼行硅油充填,虽然硅油填充眼往往要进行 2次甚至多次手术,而且手术后并发症也较多,但填充硅油对视网膜出血具有限制作用和机械压迫作用,使积血不至于弥散影响眼底的观察,对术后维持视力和补充眼底激光治疗有一定意义[4,5]。本研究中,摘除晶状体者获得的术后最佳矫正视力提高率反较整体水平降低,原因可能在于晚期 PDR患者玻璃体视网膜病损严重,视网膜功能明显下降,晶状体摘除后所获得的屈光间质透明度的改善已不是影响视力的关键因素[6]。

本研究中,晚期 PDR患者通过玻璃体切割联合硅油填充术 69.69%视力获得提高,表明该手术有一定的积极意义。对于晚期 PDR患者,应不断改进手术技巧并密切随访患者以减少术中和术后并发症的发生,进而提高患者生活质量。此外,糖尿病是全身系统性疾病,稳定血糖、控制血压、改善心肾功能等对手术结果的影响和减少手术并发症也极为重要。

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