人工股骨头置换治疗 80岁以上老年股骨颈骨折疗效分析

姚 琦,陈迎春,张亘瑷,方秀统,侯 宇,丁立祥

(北京大学第九临床医学院北京世纪坛医院,北京 100038)

随着社会人口的老龄化,老年人骨质疏松性股骨颈骨折发病率逐渐升高,特别是 80岁以上的高龄老人,常伴有各种内科疾病,保守治疗和内固定治疗都有较高的骨不愈合及股骨头缺血性坏死发生率。人工股骨头置换术是治疗老年人股骨颈骨折的一种有效方法,可以有效提高生活质量[1]。本研究我们采用骨水泥型双极人工股骨头置换术治疗 80岁以上高龄老人股骨颈骨折,疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择 2007年 7月 ～2009年7月接受人工股骨头置换治疗的老年骨质疏松性股骨颈骨折患者 32例,男 12例、女 20例,年龄 80～96岁、平均 86岁。受伤原因:坠落伤 3例,生活伤 22例,交通伤 7例。按 Garden分类标准:Ⅲ型骨折 14例,Ⅳ型骨折 18例。32例中有 9例合并 1种内科疾病,23例合并两种以上内科疾病,如冠心病、脑出血、脑血栓、糖尿病、高血压、尿毒症等。根据术前骨盆正位 X线片 Singh分级,骨质疏松程度为 5～4度(轻度)4例 、3度(中度)21例、2～1度 (重度)7例。伤后至手术时间 8 h～7 d、平均 30 h。

1.2 手术方法 术前常规检查心、肺、肝、肾等功能,对患者的其他器官系统疾病进行治疗,评估手术可能对并发症的影响。对有糖尿病的患者术前用胰岛素治疗,使其空腹血糖 ＜8.0 mmol/L、餐后血糖 ＜12 mmol/L,术后继续用胰岛素控制血糖直至拆线,然后改用口服降糖药；高血压患者用降压药使血压达到正常范围。全部患者的手术麻醉均采用连续硬膜外方式。患者取侧卧位,患髋在上,作髋关节后外侧切口,切开关节囊,取出股骨头,保留股骨矩长度约 1～1.5 cm,锉髓腔,冲洗髓腔,置入髓腔栓,调拌骨水泥,用骨水泥枪将骨水泥注入髓腔,将选好的假体柄插入髓腔,清除多余的骨水泥,安置双极股骨头假体,将关节复位,被动活动髋关节,屈、伸、收、展、内、外旋转活动,检查其稳定性。牵引下肢检查髋关节松紧度。生理盐水冲洗、止血,放负压引流管,逐层缝合切口[2]。

1.3 术后处理 术后保持患肢于外展中立位,膝下垫软枕。常规应用低分子肝素抗凝。术后24～48 h拔除引流管,术后抗生素应用 7～10 d,12～14 d拆线。术后 1 d即行患肢肌肉功能锻炼,拔除引流后可行关节被动功能锻炼,术后 1～3周可扶拐下床站立、行走,3个月内不盘腿、不侧卧,术后 3～6个月内禁止坐矮凳和下蹲。

1.4 评价标准 采用 Harris功能评分评估疗效,将其 10项内容分为疼痛、行走、关节活动度、功能 4方面进行评定。疼痛评分包括 Harris评分中的疼痛项目,共 44分；行走评分包括行走辅助、跛行、行走距离 3个项目,共 33分；功能评分包括穿鞋袜、乘交通工具、坐椅子、爬楼梯、关节畸形 5个项目,共 18分；关节活动度评分包括活动度项目,共 5分。

2 结果

32例中 1例术后因严重的心衰、肺炎病情加重于术后第 7天死亡。其余 31例均获随访,随访时间5～24个月、平均 12个月。31例伤肢基本恢复伤前功能,差 1例,治疗优良率为 87.09%。术后早期并发症:骶部褥疮 1例、泌尿系感染 2例、肺部感染 3例、下肢深静脉血栓 2例,经治疗后均治愈或好转出院。本组患者随访 X线显示无假体松动、下沉、骨折、股骨头中心性脱位等并发症。根据 Harris功能评分,随访病例中优 12例(38.73%)、良 15例(48.38%)、可 3例 (9.67%)、差 1例 (3.22%),优良率 87.09%。

3 讨论

股骨颈骨折是老年人常见骨折,常因生活伤所致。老年人多伴有明显骨质疏松,这给治疗带来一定困难,虽然非手术及内固定治疗亦能部分治愈,但因卧床时间长及关节制动而引起诸多并发症,而不得不放弃。只要没有危及生命的伴随症状,原则上应积极手术治疗。手术必然存在风险,但高龄不是手术的禁忌证,只要对患者的身体状况和合并疾病作出科学、合理的判断,并采取积极有效的针对性治疗,就可以为治疗过程中的生命安全提供保证。对高龄老人有移位的股骨颈骨折,尽早采用人工股骨头置换术[3],可以使患者在最短的时间内恢复髋关节功能,早日离床下地锻炼,重新获得生活自理能力,提高了患者的生存质量,同时也减轻了家庭和社会的负担,极大地降低了病死率。因此,人工股骨头置换术是治疗高龄老人股骨颈骨折的最佳方法。

老年人对手术耐受性较差,术中、术后易发生心脏骤停、血栓、脂肪栓塞、多器官功能衰竭等严重并发症,因此,术前对并存疾病的检查、治疗十分重要。①术前应根据患者情况请内科及麻醉科会诊,正确评估重要脏器功能,制订详细的治疗方案,有高血压的患者术前应适当用药,使其血压控制在 130/90 mmHg以下,对有心绞痛、心肌梗死的患者应给予扩张冠状动脉药物进行保护性治疗并继续平稳控制血压；②术前、术后正规的抗感染治疗,维持抗生素在体内的有效血药浓度,达到最佳的抗菌效果,因一旦发生深部感染,不但意味着假体置换失败,而且可能威胁到患者的生命安全；③术后抗凝治疗,有助于预防深静脉血栓形成；④积极鼓励患者术后早期进行患肢功能锻炼,早日下床,可明显减少并发症的发生。

近年来,随着人工关节材料及工艺的不断发展和医疗技术水平的不断提高,人工髋关节置换术已成为目前最成熟的外科技术之一[4]。高龄老人采用人工股骨头置换术具有手术创伤小、出血少、操作时间短、患者恢复快等优点[5],并有利于改善患者的心肺功能、提高生活质量,疗效显著。

[1]裴福兴,沈彬.人工关节置换术在髋部骨折中的应用[J].中华创伤杂志,2003,19(11):649-650.

[2]卢世壁,王继芳,王岩,等.坎贝尔骨科手术学[M].10版.济南:山东科学技术出版社,2006:2760.

[3]Kyle RF.Fractures of the femoral neck[J].Instr Course Lect,2009,58:61-68.

[4]张普国,黄明光,曾秋涛,等.高龄股骨颈骨折髋关节置换术的比较[J].中国修复重建外科杂志,2002,16(1):51-53.

[5]林朋,李于荣,杨连友.老年重度移位股骨颈骨折的人工关节类型的选择[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(5):509-512.