超声引导定位针定位切除不可触及乳腺病变 36例分析

张夕凉,姜福亭,王育红

(中国人民解放军海军总医院,北京 100037)

不可触及乳腺病变(NPBL)为影像学检查所发现,而临床查体不能触及的乳腺病变。文献报道,25%～30%的 NPBL为恶性病变,而 75% ～85%的恶性 NPBL为 0、Ⅰ、Ⅱ期的早期乳腺癌[1]。因此,对触诊阴性乳腺病灶的定性诊断和准确切除提出了更高要求。2006年 6月 ～2009年 12月,我院对 36例 49个乳腺触诊阴性的病灶采用了术前超声引导定位针定位之后切除活检。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院普通外科病区收治的 36例女性患者,年龄 25～66岁、平均 41岁。患者因常规体检、乳腺胀痛或乳头溢液就诊,查体未发现明确乳腺肿块,超声检查发现乳腺病变 49个,大小 0.5 cm×0.4 cm～1.3 cm×1.0 cm。其中,单侧乳房单发结节 26例,单侧乳房多发结节 4例,双侧乳房单发结节 4例,双侧乳房多发结节 2例,共 49个不可触及或触诊不清的乳腺病变均于术前行超声引导下穿刺留置金属导丝定位。

1.2 仪器 使用 Sequoia492-2型彩色多普勒血流显像仪,探头频率 6～10 MHz,定位针为美国 Core biopsy needle 20G,内芯钢丝的头端带有“鱼钩样”倒刺。

1.3 术前定位 患者取仰卧位,体位与手术时一致。常规扫描两侧乳房各象限,对肿块的数目、大小、部位、深浅加以确定,同时记录其血流速度与血供情况。在水平、垂直方向探测病灶位置,两线相交处即为中心病灶,在皮肤表面使用记号笔划线标记。之后常规皮肤消毒,在探头表面套上无菌膜。在超声动态直视引导下将带有导丝的定位针于探头中间刺入,同时显示进针的路径。定位针垂直刺入皮肤、皮下组织及腺体层,直至针尖到达肿块前缘,将金属导丝推入,退出定位针,此时导丝前端倒钩打开,固定于肿块内,体外保留 5.0～8.0 cm,无菌纱布覆盖固定。定位工作一般在术前 1 d或当天完成。

1.4 手术方法 可采用局部浸润麻醉或加以适当静脉麻醉,于导丝刺入皮肤处作弧形或放射状切口,显露乳腺腺体组织,以定位针为中心,柱形切除其周围腺体组织,切除半径应大于超声定位的肿物最大直径,切除深度需超过定位针尖约 1 cm。将病灶完整切除后连同定位针一并取出。当场剖验标本,发现肿瘤病灶或可疑病变区域则送术中冰冻病理检查,若为良性病变,缝合伤口,结束手术；若为恶性病变,可根据冰冻病理结果情况改变手术方案。

2 结果

2.1 定位及手术结果 术前 36例患者均 1次放置定位针成功,定位成功率为 100%。临床触诊阴性的 49个乳腺微小病变全部一次性切除,无 1例残留,准确切除率 100%。其中,有 3例术中牵拉时导致定位针脱落,其中 2例经仔细操作,沿穿刺方向寻及病变并完整切除,1例在术中超声辅助下寻及病变并完整切除。本组病例均未见穿刺部位出血及血肿形成,术后未见伤口感染及导丝残留体内等并发症。所有切除标本经术后病理及复查超声证实已完整切除。

2.2 病理结果 良性病变 43个,其中乳腺增生合并纤维腺瘤 25个、乳腺腺病 8个(有 2例合并重度不典型导管增生)、导管内乳头状瘤 6个、炎性病灶3个、脂肪瘤 1个；恶性肿瘤 6个,其中导管内癌 3个、浸润性导管癌 3个,恶性肿瘤的 TNM分期为 0～Ⅰ期。

3 讨论

NPBL术前肿物的定位为准确切除提供了有力的支持。目前的定位方法除超声引导定位针穿刺外,还有超声体表标记、局部注射美蓝染色、钼靶 X线引导穿刺等。超声体表标记仅适用于较为表浅的、查体隐约可触及的病变；局部注射美蓝染色也适用于表浅病变,且对注入美蓝的剂量有较高要求,否则会因染料污染而影响辨别；超声对于簇状微小钙化的发现率明显低于 X线,对于此类病变,X线引导下定位针定位切除准确率最高[2],但由于钼钯 X线摄片特别是数字钼钯 X线摄片在基层医疗单位尚未普及应用,并且钼钯的影像是层面叠加形成的,使得病灶的影像差异变得细微难以辨认,而超声检查显示的是断层图像,病灶的轮廓、回声等信息可以在高分辨率超声检查中得到很好的辨识。这在致密型乳腺组织的年轻女性乳腺癌患者中有着更重要的意义[3],有报道[4]NPBL的恶性病灶中有 22% ～30%仅能由超声发现。可见,对于 NPBL,术前以超声引导定位针穿刺定位是一种简单而实用的方法,能在手术过程中准确地找到病灶并切除,从而得到病理组织学的明确诊断。本组病灶全部被准确切除,切除准确率达 100%,显示了该方法具有定位准确、诊断率高等优点。本组切除的 6例恶性病变均为临床分期 0～Ⅰ期的早期乳腺癌,而在良性病变中有 2例合并重度不典型导管增生,提示此种方法对乳腺癌的早期诊断及治疗有重要意义。

我们体会如下:①定位时间距离手术时间愈近愈好,最好于手术当日定位,避免定位后患者因活动导致定位针移位或脱落；定位后的定位针不宜过早剪短,应于体外保留 5～8 cm,体外部分定位针应固定好,以免移位,手术时再剪短。曾报道 1例因术前过早剪短定位针,导丝滑脱至胸大肌后间隙[5]。②定位时进针途径选择皮肤与病灶最近距离,靠近胸壁的病灶进针方向尽量与胸壁平行,避免穿透胸膜造成气胸。③手术应注意麻醉的选择,如患者为多处病变特别是有较深位置的病变时,可考虑选择全身麻醉或局麻辅以适当基础麻醉,避免患者因疼痛、躁动影响操作以及过多注射局麻药物导致组织水肿而影响判断。④直接牵拉定位针易导致未寻及病变前定位针即脱落,本组发生 3例。定位针其尖端虽有“鱼刺样”倒勾,但穿刺深度、肿物质地均可影响定位针的牢靠程度。我们在沿定位针穿入腺体的部位缝牵引线,以代替直接牵拉。⑤分离至腺体表面时,不必继续切开腺体寻找病灶,可采取环定位针的柱状切除。

与 X线定位相比,超声定位避免了患者屡次受X线辐照影响,且不良反应相对较少[6]。本组患者未出现不良反应。超声引导定位针穿刺定位操作简便迅速、创伤小、不良反应少、定位准确,在定位针指引下能保证成功切除临床难以查及的乳腺病变,有利于乳腺癌的早期诊断。

[1]Haffty BG,Lee C,Philpotts L,et al.Prognostic significance of mammographic detection in a cohort of conservatively treated breast cancer patients[J].Cancer J Sci Am,1998,4(1):35-40.

[2]Verkooijen HM,Peeters PH,Pijnappel RM,et al.Diagnostic accuracy of needle-localized open breast biopsy for impalpable breast disease[J].Br JSurg,2000,87(3):344-347.

[3]徐曙光,朱敬之,殷志强,等.对不可触及的乳腺病灶行超声下导丝定位活检41例报告[J].中国实用外科杂志,2007,27(6):475.

[4]Chiou SY,Chou YH,Chiou HJ,et al.Sonographic features of nonpalpable breast cancer:a study based on ultrasound-guided wire-localized surgical biopsies[J].Ultrasound Med Biol,2006,32(9):1299-1306.

[5]李铁,卓睿,丘平.乳腺触诊阴性患者行超声引导丝钩针活检的价值[J].广西医学,2009,31(7):983-984.

[6]姜玉新,荣雪余,孙强,等.乳腺肿块的术前超声引导定位[J].中华超声影像学杂志,2000,9(11):647.