无需气管切开的喉软骨窗式喉部分切除术治疗早期喉癌疗效观察

刘红兵,刘月辉

(南昌大学第二附属医院,南昌 330006)

喉癌是喉部常见肿瘤,其中声门型占喉癌的50%～70%,其治疗方法主要为垂直半喉切除术,但创伤大,对术后呼吸、发音等功能影响较大,且需常规气管切开,以免术后喉腔因手术外伤水肿而造成呼吸困难。自 2007年以来,我们对 24例喉癌患者采用无需气管切开的喉软骨开窗式喉部分切除及喉功能重建,取得了较好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组均为男性,年龄 43～82岁,平均 61.7岁。其中鳞癌 23例,类癌 1例。声门上型 2例,1例病变位于左侧喉室,1例病变位于右室带,均为 T1N0M0；声门型 22例,其中 T1N0M013例,T2N0M09例。术前均行喉部、颈部 CT、电子喉镜检查及病理活检确诊。

1.2 手术方法 常规经口麻醉插管,辅助呼吸及全身麻醉。平环甲膜水平颈前皮肤 U形切开,锐性分离皮肤达舌骨。自舌骨下沿白线正中纵行切开带状肌,分离附着于甲状软骨前的带状肌,分离甲状软骨外膜前部。声带前联合肿瘤(6例),在双侧距前联合约 10 mm处自上而下额位切断甲状软骨板。单侧声带或室带肿瘤(18例),于甲状软骨正中偏健侧切开,直视下观察肿瘤范围。于肿瘤边缘外 5 mm切除与肿瘤相对应的甲状软骨,形成一个“开窗”,将喉腔内病变及病变对应的喉肌、声门旁间隙、甲状软骨内膜及甲状软骨整块切除。前联合肿瘤切除后,分别用双侧胸骨舌骨肌瓣与甲状软骨外膜修补；12例肿瘤切除后分离室带向下牵拉扭转至声带的位置代替声带,与下方的切缘缝合；6例因缺损较大,无法局部拉拢缝合修补,取同侧带蒂胸骨舌骨肌瓣转向喉腔与创面缝合。分别分离双侧颈前带状肌筋膜,翻转与对侧加固缝合,缝合皮下组织及皮肤。

1.3 术后随访 术后半年,每 1～2个月复查 1次,观察发音及呼吸等情况,同时行电子喉镜检查,以后半年复查 1次。随访 2个月 ～3 a,平均 23个月。

2 结果

本组均未置胃管,术后 2～3 d后恢复饮食,无明显吞咽困难及梗阻；7例术后出现颈胸部皮下气肿,经加压包扎或皮下放置负压引流管,出院前均消失,无其他并发症。1例(有矽肺、慢性支气管炎病史)术后第 2天出院,因呼吸困难而行气管切开。所有切口均甲级愈合,术后 1周拆线出院。术后第1个月电子喉镜检查,患者喉腔创面稍肿胀、有伪膜。4例喉腔出现肉芽组织生长,其中 3例门诊用电子喉镜摘除,1例支撑喉下摘除,病理均为炎性肉芽组织。所有喉腔均宽大,无呼吸困难。1例术后 9个月局部复发,行全喉切除。1例术后 2个月出现肺转移死亡,其余均存活。

3 讨论

近年来,喉癌手术已向着保留、恢复或改善喉功能方向发展。T1～T3期声门型喉癌常用的术式是垂直半喉切除,术中将声带、室带、杓状软骨及甲状软骨板全部切除。此术式的不足是将未被肿瘤侵犯的结构过多切除,失出了喉腔的主要支撑结构,未重视对发音等生理功能的重建,术后易出现呼吸、发音及吞咽等功能障碍。

2000年,Rebeiz等[2]首次进行了开窗式喉部分切除,将甲状软骨开窗式切开,连同病变的声带、声门旁间隙一同切除,保留了其余的甲状软骨结构,结果获得了满意的解剖重建及喉功能。在此研究基础之上,我们对声带联合癌行额侧位甲状软骨开窗,对于单侧声带或室带肿瘤,甲状软骨正中偏健侧切开甲状软骨板,明视下根据病变部位行对应甲状软骨距形开窗切除(包括喉肌、声门旁间隙、甲状软骨内膜),保留喉软骨框架。喉腔的修复:肿瘤切除后,分离室带向下牵拉扭转,至声带的位置代替声带,与下方的切缘缝合,其厚度与声带相当,缝合后在对侧声带内收时可以相接触,术后可获得良好的发音质量。若创面大,无法局部拉拢缝合修补,则在同侧胸骨舌骨肌内侧设计一个带状皮瓣。保护好肌膜,于其后缘游离该肌,将肌瓣转向喉腔,将肌瓣内缘与喉腔后缘缝合,外侧缘与喉腔前端缝合,上下缘缝合在肌瓣上。本组术后 4例出现喉腔肉芽生长,为避免肉芽生长,我们认为修复创面要平整,特别是肌瓣骨膜要保留好。由于保留了大部分喉软骨支架,术后喉腔均宽大,无喉狭窄。

喉部分切除术常规需要气管切开,以避免术后因喉腔变小、手术创伤水肿等造成的呼吸困难。气管切开即使是暂时性的,可对患者造成创伤及不便,易出现下呼吸道感染等。国内外文献有较多做喉裂开声带切除无需气管切开的报道,但无需气管切开的喉部分切除术的报道鲜见[3]。喉由于甲状软骨的存在,呈一个三角形,理论上底和高相同的情况下,三角形的截面积小于梯形和长方形。因此,在喉部分切除术后,如果我们将甲状软骨的前部向外展开,使其呈梯形或长方形,分离双侧颈前带状肌筋膜翻转与对侧加固缝合,虽然声门的前后径缩短,但是增加了声门的截面积,仍能满足术后不带管呼吸的需要。为保证术后喉腔宽大及呼吸通畅,术中操作应细致轻柔、止血应彻底、修补皮瓣不宜太厚等。无需气管切开明显减轻了患者痛苦,免除了术后气管切开护理,但一定严密观察呼吸。为防止出现喉腔水肿,我们主张术后 1～2 d给予地塞米松 5～10 mg静滴,一旦出现呼吸困难应行气管切开。本组 1例术后第 2天出院,因呼吸困难而行气管切开。此术式术后较易出现颈部皮下气肿,为防止其发生,术后颈部应放置负压引流或颈前加压包扎,同时尽量减少咳嗽等。

该术式适应证为 T1～T2期喉癌(主要声门型),杓状软骨正常,肿瘤向声门下侵犯在 5 mm以内,甲状软骨未侵犯者。但此类患者大多适用于激光治疗,如采用 CO2激光技术治疗早期喉癌及喉部其他疾患疗效好,但器械价格十分昂贵,目前很难推广。但对高龄及肺功能不全者,该术式应慎用。本组 1例术后第 2天出现呼吸困难而行气管切开,该患者高龄 82岁,且有矽肺、慢性支气管炎病史。

[1]Shapshay SM,Wang Z,Rebeiz EE,et al.“Window” laryngoplasty:a new Combined laser endoscopic and open technique for conservation surgery[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,1994,103(9):679-685.

[2]Rebeiz EE,Wang Z,Annino DJ,et al.Preliminary clinical results of window partial laryngectomy:a combined endoscopic and open technique[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,2000,109(2):123-127.

[3]董频,孙臻峰,王桑,等.不做气管切开的喉部分切除术[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2004,11(4):208-209.