反复剑突后疼痛 4 a并呕血 2次

李先华,朱扣军,蔡 铭,翁 鸢,丁卫军

(无锡市第四人民医院,江苏无锡 214062)

病历摘要

患者男,48岁,因剑突后疼痛 4 a、呕血 2次,于 2009年6月 8日入院。患者入院前 4a,于劳累后出现间歇性剑突后隐痛,无呕血、黑便、黄疸。患者曾在外院就诊,胃镜检查示胃底部轻度充血、糜烂,胃体、胃窦部未见明显异常；食管距贲门上方约 2.5 cm处有一憩室,憩室口黏膜轻度充血,诊断为慢性浅表性胃炎,食管憩室。予洛赛克、雷尼替丁、硫糖铝口服,左氧氟沙星静滴,病情好转。之后 2个月,患者于劳累后再次出现间歇性剑突后隐痛,疼痛逐渐加重,可伴低热、反酸、嗳气。患者曾多次以慢性胃炎、胃底部溃疡住院治疗,经卧床休息、口服抑酸药、静滴抗生素病情可缓解。入院前半个月,患者劳累后再次出现剑突后疼痛,伴发热(最高 38.6℃)；3 d后患者突发呕血,量约 1 000 ml,0.5h后呕血自止,急送本院。患者既往无高血压、糖尿病、肝炎、结核病史。体格检查:T 36.8℃,P 112次/min,R 18次/min,BP 12.7/8.7 kPa。神志清楚,精神差,皮肤及口唇黏膜苍白,浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音清晰,无罗音,心音稍弱,心率 112次/min；腹部检查无异常。双肾区无叩击痛,双下肢无水肿。神经生理反射存在,病理反射未引出。入院急诊检查结果:血常规 WBC 10.03×109/L,RBC 3.05×1012/L,PLT 95×109/L,Hb 92 g/L；血电解质、肝肾功能未见异常；血型 A型,Rh D阳性。患者以上消化道大出血、胃底贲门部溃疡、食管下段憩室收住消化内科治疗,入院后输全血 800 ml,口服奥美拉唑、果胶铋、阿莫仙,静注洛赛克治疗。1周后患者病情平稳,胃镜检查提示胃底贲门部部分黏膜充血糜烂,有一浅表溃疡,面积约 2.5cm×2.0cm,未见深部溃疡灶,胃体及胃窦部未见明显异常,食管距贲门口上方约 2.5 cm处可见憩室,憩室口黏膜充血、肿胀。于胃底贲门部胃镜活检 3处未见异形细胞。上消化道钡餐检查提示膈肌水平以上食管下段管腔轻度狭窄(长约 5 cm),贲门部上方 2.5～3.0 cm处可见憩室,边界不清,少量钡剂进入憩室。胸片检查示心影形态、大小无异常,双肺纹理清晰,胸降主动脉及下纵隔影增宽。胸腹部 CT检查示膈肌水平以上食管下段管腔轻度狭窄,长 5～6 cm,食管下段可见憩室,食管下段贲门部外侧可见团块状影,密度不均,与胸降主动脉及膈肌界限不清,胃底贲门部可见浅表溃疡,余心肺及腹腔脏器未见明显异常。患者住院治疗第 12天,再次突发呕血,量约 1 600 ml,40min后呕血停止。患者四肢湿冷,意识模糊,血压不能测出,呈严重失血性休克状态,紧急给予输血、止血、补液、吸氧等,予洛赛克静推,输入全血 1 200ml。患者 4h后神志逐渐转清,四肢回暖,血压升至 13.1/10.0 kPa。患者经会诊后考虑为胸外科疾病,遂转入胸心外科治疗。

讨论

住院医师:本例为中年男性,因反复剑突后疼痛并呕血2次入院。血常规检查白细胞稍高于正常,血红蛋白中度降低。胃镜、胸腹部CT均提示胃底贲门部溃疡,考虑患者呕血与胃底贲门部溃疡有关。另外,胸腹部 CT检查发现食管下段贲门部外侧有团块状影,但性质不明。

主治医师:胃十二指肠溃疡是上消化道大出血最常见的原因。本例多次行胃镜检查均提示胃底贲门部溃疡,多因劳累而诱发剑突后疼痛,可伴有反酸、嗳气,予抑制胃酸、抗炎等治疗后病情可缓解,均与消化道溃疡的临床表现相符。因此,本例出血原因应考虑为胃底贲门部溃疡所致。胸腹部CT所示食管下段贲门部外侧团块状影,不能排除局部恶变的可能性。

副主任医师:根据临床表现以及胃镜、胸腹部 CT检查结果,本例呕血的原因应是胃底贲门部溃疡。仔细观察胸腹部CT片,可发现有极少量钡剂进入食管下段贲门部外侧团块,说明该团块内部与食管下段憩室相通。由此可推测,该团块应是由憩室反复感染引起的周围组织炎性增生性病变,为良性病变。

主任医师:本例某些临床症状及影像检查结果与消化道溃疡出血的诊断有以下几点并不完全符合:①慢性消化道溃疡患者大出血前,溃疡部位多有间歇性少量出血,可表现有黑便。本例没有。②消化道溃疡患者大出血,多表现为数小时或数天内的呕血。而本例表现为骤然出现的大量呕血,出血速度凶猛,呕血量大,在数十分钟内又突然停止,这在消化道溃疡出血中少见。③本例呕血前后多次行胃镜检查均仅提示胃底贲门部轻度糜烂,浅表溃疡,溃疡面积仅 2.5 cm×2.0 cm,未见深部溃疡灶,溃疡面未见明显出血灶、裸露血管或者血栓。文献报道,食管憩室合并感染,憩室扩大压迫气管引起食管气管瘘,并腐蚀气管壁血管,导致患者气管内出血窒息死亡。同样,食管憩室也可腐蚀食管周围的其他器官,如上腔静脉、胸主动脉等。根据本例食管憩室的发病部位以及呕血速度,胸降主动脉受累的可能性较大。在影像检查方面,以下几点支持食管憩室感染腐蚀胸降主动脉破裂出血:①胸腹部 CT可见极少量钡剂经食管憩室口进入食管下段贲门部外侧团块影内,提示该团块影良性病变可能性大,极有可能为食管憩室感染致憩室扩大,同时引起周围组织增生所形成的软组织阴影。②仔细阅读胸腹部 CT片,可发现胸降主动脉与食管下段吡邻部位明显扩张,提示动脉瘤形成。③上消化道钡餐和胸腹部CT检查,均提示食管下段管腔狭窄,说明食管下段受到外侧扩大的食管憩室、炎性增生组织以及下段胸降主动脉动脉瘤的压迫。④多次胃镜检查均见憩室口黏膜充血、肿胀,提示憩室内存在明显炎症。患者呕血表现为突然发生、突然中止,其机制与食管异物如鱼刺等刺穿食管及主动脉导致的 Chiair三联征相似。主动脉壁受损后,局部出血,患者出现呕血。然后,很快因主动脉壁收缩、血压降低、主动脉壁破裂口被血块阻塞等,呕血停止。经过短暂的间歇期(1周左右),由于凝血块移动,或感染加重,患者可现致命性大呕血。本例目前已呕血 2次,致命性大呕血将很快发生,需迅速完善检查,立即手术。术中要解决以下问题:①置换部分降主动脉,以去除假性动脉瘤病变。②行胃底贲门部及食管下段切除,清除食管憩室周围炎性组织,吻合残余胃食管,以治疗胃底贲门部溃疡及食管下段憩室病变。术中须先行升主动脉、股动脉、右心房插管,以备动脉瘤破裂时可随时进行体外转流,并为人工血管置换做准备。血管置换时,要注意保护脊髓。对应段肋间动脉可移植于人工血管,防止术后偏瘫、截瘫等并发症发生。必须先处理降主动脉瘤,再行胃和食管手术。

后记:本例于讨论后第2天行左侧开胸探查术。术中发现食管下段憩室如鸡蛋大小,位于食管下段与胸降主动脉之间,侵犯降主动脉,憩室周围炎性组织增生明显；胸降主动脉明显变形扩张,形成假性动脉瘤,通过食管憩室与食管腔相连。憩室周纤维组织可见持续搏动,搏动频率与心率一致。术中行胸降主动脉部分切除,置换人工血管,病变段降主动脉所发出的肋间动脉移植于人工血管,胃底贲门部及食管下段切除,食管憩室及其周围增生组织一并切除,残胃食管吻合,手术顺利。术后诊断为胸降主动脉假性动脉瘤,食管下段憩室,贲门胃底部溃疡。本例术后3周康复出院。