单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术并发症的相关因素分析

蒋文武,刘 洪,陈江宏

(南华大学附属第一医院,湖南衡阳 421001)

垂体瘤是垂体前叶细胞发生的颅内常见良性肿瘤[1],目前的治疗方法主要包括药物治疗、放射治疗、手术治疗和激素补充疗法,其中单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术是垂体瘤手术治疗的首选方法。因垂体具有复杂而重要的内分泌功能,且周围结构复杂,使该手术复杂程度高,术后并发症多。2002年 1月～2009年 12月,我院共行单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术 144例,现对其术后并发症及其相关影响因素分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 144例垂体瘤患者中,男 70例,女74例；年龄 17～72岁,其中≤30岁 22例,31～60岁92例,≥60岁 30例 ；病程 ＜12个月 62例,≥12个月82例；临床表现多尿 9例,月经紊乱或性欲下降 43例,高血糖 37例,早期视力改变 115例；肿瘤最大直径 ＜3 cm 78例,≥3 cm 66例。患者术前均行头部MRI平扫、增强扫描及蝶窦薄层冠状位 CT检查。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 本组均行显微镜下单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术。患者取仰卧位,头后仰低于水平面 25°。气管插管全麻后,经一侧鼻孔入路,切开鼻中隔黏膜,钝性分离骨性鼻中隔,分离黏膜与软骨和蝶窦前下壁骨质。解剖显露蝶窦开口,打开蝶窦前壁并处理蝶窦黏膜,确定鞍底。于鞍底中部或稍偏于肿瘤侧打开鞍底,切开鞍底硬膜,探见肿瘤。用双极电凝、吸引器及刮匙分块切除肿瘤,保护好正常垂体组织、鞍隔及周围正常结构。清扫瘤床,尽量达镜下全切[2],用肌肉、明胶海绵及生物蛋白胶封闭鞍底。鼻腔堵塞碘仿油纱条,2～3 d后拔除。

1.2.2 分析方法 采用 SPSS11.5软件,采用 Logistic多因素分析术前各因素与术后严重并发症发生的相关性。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组术后出现严重并发症(术后同时出现昏迷、高热、高血钠、高渗、高血糖 、尿崩 、偏瘫、须药物治疗的长期性垂体功能低下、消化道出血症状中 2种以上者)23例。结果显示,术后严重并发症的发生与术前血糖升高(χ2=7.215,P=0.026)、月经紊乱或性欲下降 (χ2=6.482,P=0.032)、垂体瘤体积 (χ2=12.145,P=0.012)有关 ,与性别 (χ2=1.321,P=0.253)、年龄 (χ2=1.125,P=0.657)、病程 (χ2=4.312,P=0.069)、多尿 (χ2=3.346,P=0.423)及早期视力、视野改变(χ2=1.452,P=0.234)无关。

3 讨论

垂体悬垂于脑的底面,通过漏斗柄与下丘脑相连。下丘脑通过与垂体的密切联系,将神经调节和体液调节融为一体,调节机体的内分泌活动,调控机体的能量代谢,调节水与电解质平衡,调控及协调生殖、生长、发育应激反应和体温等生理功能或生理过程。

垂体瘤是一种常见的颅内良性肿瘤,占颅内肿瘤的 10%～20%。垂体分泌激素种类多,因此垂体瘤引起的主要症状为导致内分泌紊乱、肿瘤压迫临近结构致神经功能障碍。单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术是一种微创、痛苦小、效果好的手术方式,与经颅手术比,损伤明显减小。但因垂体功能复杂、手术空间狭小、操作难度高等,仍可发生多种并发症。这些并发症处理不及时或处理方法不当,可引起严重后果,甚至导致患者死亡。因此,了解其并发症的相关因素,有助于减少并发症,降低病死率。

本组Logistic多因素分析显示,血糖增高与术后严重并发症相关。术前血糖增高是腺垂体功能亢进的表现之一,表明垂体瘤已严重影响了腺垂体功能,提示垂体腺瘤具有侵袭性行为,手术切除难度增加,术后出现并发症的几率增加。而经蝶窦切除垂体瘤手术可加重术后内分泌功能紊乱,使血糖大幅度波动,导致机体代谢紊乱,从而出现严重的并发症。Nemergut等[3]对 881例垂体瘤手术治疗结果进行分析,认为术前血糖增高是影响预后的重要因素。因此,术前血糖水平体现了患者垂体下丘脑的损害程度,从而影响手术的效果,导致并发症的发生。术前月经紊乱或性欲下降,也是垂体功能障碍、内分泌紊乱的表现。此类垂体瘤多为功能性的泌乳素腺瘤,多具有高侵袭性的生物学行为。患者术后易出现并发症的原因主要是肿瘤向周围组织浸润,术中不能全切除,残余肿瘤仍不断分泌激素,并发症发生机会增加。本研究发现,月经紊乱或性欲下降与术后严重并发症显著相关,提示术前垂体功能状态、内分泌功能是否正常,在一定程度上影响术后近期治疗效果。与相关[2]研究结果一致。本结果显示,垂体瘤体积与术后并发症的发生相关,说明肿瘤体积影响手术治疗效果。肿瘤体积越大,手术风险越大,术后并发症出现的几率大。其原因可能为腺瘤生长至一定体积,瘤内压力迅速增加,导致血供不足,组织缺血、坏死,不易全部切除。垂体瘤向鞍上扩展时,在鞍隔孔处压迫垂体上动脉,导致垂体坏死、出血,预后不良。但也有文献报道[5],肿瘤的预后与肿瘤体积无关,仅与术前激素水平和侵袭性有关,因此有待于进一步研究。垂体瘤可因直接压迫视交叉或视神经而致视力下降,也可因影响视神经血循环而致视力下降。本研究中患者早期视力、视野改变与术后严重并发症的出现无明显相关,因为对视力改变的评价主观性较强,且受多种因素的影响。可见,单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术后严重并发症受多个因素影响,及时对这些因素干预,如术前纠正内分泌紊乱,对体积较大的肿瘤慎重手术、精细操作都可能在一定程度上避免并发症的发生。

[1]Sandoval-Sanchez JH,Flores-Cardenas F,Vargas-Frutos MC,et al.Complications of the directendonasal transsphenoidal approach in the management of pituitary adenomas[J].Neurocirugia(Astur),2007,18(6):485-491.

[2]李劲松,史继新,王汉东,等.经鼻蝶垂体瘤切除术后并发症分析[J].江苏医药,2008,34(11):1088-1090.

[3]Nemergut EC,Zuo Z,Jane JA Jr,et al.Predictors of diabetes insipidus after transsphenoidal surgery:a review of 881 patients[J].J Neurosurg,2005,103(3):448-454.

[4]Meij BP,Lopes MB,Ellegala DB,et al.The long-term significance of microscopic dural invasion in 354 patients with pituitary adenomas treated with transsphenoidal surgery[J].J Neurosurg,2002,96(2):195-208.

[5]Biermasz NR,van Dulken H,Roelfsema F.Ten-year follow-up results of transsphenoidal mierosurgery in acremegaly[J].Clin Endocrinol Metab,2000,85(12):4596-4602.