缺血性肠病 34例诊治分析

周海蒙,殷艳花

(1 威海市立医院,山东威海 264200;2 威海市立二院)

缺血性肠病是指结肠和(或)小肠因供血不足发生的缺血性肠道损害。本文对 34例缺血性肠病患者的临床资料进行回顾性分析,现报告如下。

临床资料：选择威海市立医院 2000～2009年收治的 34例缺血性肠病患者,男 16例、女 18例,年龄 42～82岁、中位年龄 68岁。合并高血压、冠心病 12例,糖尿病 3例,1例 2周前行骨科手术。临床表现为急性腹痛发作 32例,便血 30例,腹泻 12例,大便潜血阳性 34例。29例于入院后 72 h内行结肠镜检查,显示结肠病变呈节段性分布,与正常肠管界限清楚,位于左半结肠 19例,乙状结肠 12例,结肠脾区 7例,横结肠 5例,升结肠 3例,回盲部 1例。24例行多普勒超声检查,4例确诊为肠系膜血管血流异常,2例考虑为肠系膜上血管血栓形成,2例为肠系膜上血管狭窄。12例行CT血管成像检查,5例肠系膜上血管病变。

方法与结果：34例患者中,28例采用内科综合治疗,包括禁食、胃肠减压、广谱抗生素、改善微循环、血管扩张剂及营养支持治疗等,同时积极治疗伴发疾病;6例手术治疗,其中 2例采用数字减影血管造影(DSA)下腔内介入溶栓、扩血管治疗;2例 DSA下球囊扩张肠系膜上动脉主干,并植入支架;1例肠系膜上动脉切开取栓;1例因保守治疗无效肠坏死行小肠部分切除术。患者腹痛缓解时间为 2～16 d、平均 6 d,大便恢复正常时间为 4～20 d、平均 8 d。

讨论：缺血性肠病分为急性和慢性两大类。急性缺血性肠病根据病因可分为肠系膜动脉栓塞、肠系膜动脉血栓形成、肠系膜静脉血栓形成、非闭塞性肠系膜缺血,以急性腹痛为突出临床表现,腹痛 24 h内可出现便血。本组 34例患者大便潜血均阳性,临床表现较典型。慢性缺血性肠病与肠系膜血管硬化狭窄有关,多见于中老年男性,反复或慢性持续性腹痛,以脐周或左下腹稍多见。

该病的诊断依据除临床表现外,辅助检查主要包括：①结肠镜检查：表现为黏膜充血、水肿、瘀斑,黏膜下出血,血管网消失,可有部分黏膜坏死,病变部位与正常肠段之间界限清晰。一旦缺血改善,症状消失快,是与其他炎性、非特异性肠炎相鉴别的关键之一。②超声检查：通过观察受累肠管的肠壁厚度与血供情况,对缺血性肠病作出诊断,是一种经济、简单、无创的检查方法。③CT检查：常见改变为肠壁非特异性增厚。多层螺旋 CT可诊断大多数肠系膜上动脉栓塞引起的缺血性肠病,CT灌注成像可评价组织器官的灌注状态,对于治疗方案的选择有重要意义。④DSA：是诊断缺血性肠病的金标准,可显示病变部位、程度及侧支循环状况,同时经动脉注射扩血管药物以减轻动脉收缩,从而区别动脉性缺血还是静脉血栓形成,在诊断的同时可以进行相应的治疗。

缺血性肠病的内科治疗包括原发病的治疗,及时应用扩血管药物,可用阿司匹林减低血黏度,静脉补液,控制饮食以降低肠道氧耗,同时治疗和预防感染。老年人肠系膜血管阻塞一旦确诊,则要考虑剖腹探查术,术中根据肠襻的色泽和肠系膜动脉的搏动来判断是栓子栓塞还是血栓形成,再分别采取动脉栓子摘除术或肠系膜动脉血管重建术。对于非闭塞性肠缺血,一旦出现腹膜炎的体征,必须及时进行手术探查。对已坏死的肠管,如果仅局限在某一段肠管,可以行肠管切除;对广泛坏死的肠管,手术切除没有可能性。缺血性肠病的介入治疗包括动脉造影、经导管肠系膜上动脉灌注扩血管药、介入溶栓治疗、支架治疗等。与传统手术方法相比,腔内介入治疗成功率高,并发症发生率低,术后 2～3 d可出院,适于高龄且有多种并发症的患者。

缺血性肠病的误诊、漏诊率高,病死率为 60%～80%。因此对具有易患因素如高血压病、冠心病、动脉硬化症、心力衰竭和心房纤颤等患者,一旦出现腹痛持续 ＞2 h,尤其是症状与体征不相称,即应考虑本病,采用多种手段及早诊断,在保守治疗的基础上一旦出现手术适应证应及早行外科手术或腔内介入治疗。