无从下手的管办分离

实行管办分离一直被认为是医疗管理模式和卫生行政体制改革的突破口。管办分离意味着卫生局不再担任医院“总院长”，从管理者变为监督者。

从2005 年始的管办分离试点工作已逾五年，当年的试点单位：苏州、无锡、上海、北京市海淀区等城市和地区相继成立了苏州市医院管理中心、无锡市医院管理中心、上海申康医院管理中心、北京市海淀区公共服务委员会等独立的医院管理机构。2010 年1 月6 日，全国首家副省级城市医院管理局——成都市医院管理局正式成立。

今年6 月12 日出台的《北京市2010～2011 年深化医药卫生体制改革实施方案》明确指出，建立医院法人治理结构；明晰公立医院的所有权和管理权，科学界定所有者和管理者的责任和权利；探索建立决策、执行、监督相互制衡的管理机制；制定公立医院院长任职资格、选拔任用等方面的管理制度，探索推进院长专业化、职业化。明确提出决策、执行、监督的相互制衡，剑指管办不分的现状。事实上，实行管办分离本身牵涉深广，其难度之大令人难以想象。

管办分离的现实困境

以“管办分离”为目标的试点改革，不时囿于医院和主管单位“难解难分”的现实关系。比如，由于没有上级对口主管单位，北京市下达需医院配合的行政指令时，最初都不知道该把通知下发给海淀区公共委还是海淀区卫生局，后来干脆两边都送。“甲流”防控期间，海淀区公共委和海淀区卫生局同一天组织开会，但两个会的内容差不多。这样因职能交叉而造成的重复工作，让医院不堪其扰。虽然海淀区政府注意到了这一情况，从今年起，关于医院、公共卫生方面的工作都由主管副区长召集区公共委、区卫生局一起开会，当场拍板，确定分工。然而，靠拍板解决问题终非长久之计，公立医院管办分离改革还需要更多关乎细节的制度设计。

目前“管办分离”中最难解决的是行政隶属问题。如果政府职能转变不到位，管办分离很难有效实施。北京市二龙路医院副书记朱钢告诉记者，目前我国政府的管理体制是通过委办局管理下级事业单位，如果要实行管办分离，意味着所有的委办局和下属单位的隶属关系都要发生变动，不管是政策待遇，还是管理体系和管理模式，都要做重大的调整，才能把管办分离真正落实到位。

现有的管办分离模式，很多是植入国外一些经验，理念不错，但某种程度上缺乏实际操作性。北京市二龙路医院副书记朱钢提到，当初北京市二龙路医院也有过股份制改革的构想，实现产权独立运行，卫生局对医院实行监督管理，从某种意义上说可算是一个管办分离的雏形。但这种改革太超前，涉及到产权、医院性质、人员问题，最后股份制试点改革未能实行。

朱钢还谈到，目前我国各医院的运行都是亏损的，主要还是依靠国家的拨款，实际上医院还是靠政府养着。用了政府的钱，接受政府的管理是顺理成章的事，可一旦管办分离后，卫生局不管拨款了，财政局是直接给医院拨款，还是交给医管局来管？这样，政府和医管局之间会出现博弈，这种博弈能在多大程度上产生效率，还是会造成新的资源浪费？是不是在原有多头管理的基础上，又多出一个管理医院的新“婆婆”？

另外，一旦发生大型公共卫生事件，机构间该如何协调关系也是难题。像上海申康这样的机构平时承担医院基础设施等投资，而卫生局该管收费、医疗服务等方面，但如果遇到突发事件，像“甲流”、“甲流”，卫生局需要组织大量不计成本的药物采买时，该怎么办？

管办分离难免新瓶装旧酒之嫌

公立医院“管办分离”的模式已经在我国香港地区取得了较成功的经验。上世纪80 年代，香港政府同样扮演着“管医院”和“办医院”的双重角色，也同样面临着医院管理欠佳，医院院长不受重视，医疗资源浪费严重以及分配不合理的尴尬境地。在这种情况下，香港政府委托澳洲顾问公司研究公立医院管理体制的改革，在其提交的施科特顾问报告书中提出了建立“医院管理局”的建议。1990 年12 月，独立于政府的香港医院管理局正式成立，接管38 家公立医院和医疗机构，成为政府之外最大的公营机构，负责管理香港所有公立医院。同时，香港食物及卫生局负责制定香港的医疗政策，并监督医管局。香港医管局在其若干年的运行过程中收到了良好的社会和经济效益。

在北京大学政府管理学院教授顾昕看来，成都的公立医院改革正是借鉴了香港法人化的医管局模式，而大多数内地城市采用了卫生局内新设医管局的做法，理论上也能实现“管办分开”，但裁判员（卫生局）与球队（公立医院）的教练是兄弟，难免有新瓶装旧酒之嫌。如果各地的医管局只是卫生局权力转移的产物，那么就依然摆脱不了“管办一体”的嫌疑。