脑出血40例死亡原因分析

中铁二十局医院(咸阳712000)霍金莲

脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血,是神经内科急症之一,起病急、进展快、易发生并发症,故病死率及致残率高。现对我院 2005年 6月至 2009年 4月的 40例脑出血死亡患者的临床资料进行回顾性分析,以探讨影响脑出血死亡的相关因素。

临床资料

1 一般资料 40例中 ,男 24例 ,最大年龄 83岁 ,最小 27岁,平均年龄 56岁;女 16例,最大年龄78岁,最小 32岁,平均年龄58岁。所有患者均符合中华医学会第四次全国脑血管病会议制定的诊断标准[1]并经头颅 CT检查确诊,发生于幕上出血32例(即基底节出血右侧 10例,左侧 14例,左侧丘脑出血 2例,最大出血量 150ml,最小出血量 13ml,平均出血量 62.23ml;脑室出血 3例 ,额叶、颞叶、顶叶各 1例 );幕下出血 8例 (小脑 5例 ,脑干 3例)。既往有高血压病史 26例,糖尿病史 10例,冠心病史 8例。 存活时间 ,＜24h 13例 ,2～ 3d 8例,4～ 7d 13例,8d以上 6例。住院期间严密观察生命体征、意识、瞳孔及脏器系统功能状态 ,直至死亡。脏器系统衰竭病例符合MOF的诊断标准,有关数据经统计学进行相应处理。

2 死亡原因 (1)脑疝形成 16例:一次性大量出血者占 6例:在脑出血量为 60～ 150ml之间的 14例患者中,发病 24h内死亡 8例,该 8例高血压病史均在 10年以上,平时收缩压在180mmHg左右,其中 6例死于脑疝形成,入院时血压均高达240/120mmHg以上,同时有昏迷、剧烈呕吐、尿失禁及瞳孔改变。活动性出血或再次脑出血9例:1例第3次出血,3例第 2次出血。余 5例中,3例入院时脑 CT结果分别是左基底节区脑出血 14ml、28ml,右基底节区脑出血 25ml,次日复查脑 CT出血量均在80ml以上,行手术治疗无效死亡。另外 2例分别于入院第3、4天病情加重,复查头颅 CT示脑出血血肿量明显增大。大面积脑梗死 1例:本组中因左基底节区出血 61ml,开颅血肿清除术后(曾用止血剂),于住院第 12天突然再次昏迷,复查脑 CT示:右额颞顶叶脑梗死,抢救无效死亡。(2)急性肾功能衰竭 6例:均有高血压病及糖尿病史,出血量在 35～ 120ml之间,发生急性肾功能衰竭时间最短 1d,最长 7d,平均 4.37d,存活时间最短 2d,最长14d,平均 6.1d。甘露醇应用最短 1d,最长14d,平均应用 6d。 (3)肺部感染 1例。(4)上消化道出血 1例。 (5)高渗昏迷1例:左侧丘脑出血 13ml,第 9天入院测血糖 30mmol/L,血钠155mmol/L,血钾 5.8mmol/L,尿素氮 30mmol/L,抢救无效死亡。 (6)低糖昏迷 1例:有糖尿病病史 ,用胰岛素治疗,脑 CT示左丘脑出血 18ml,入院血糖 1.1mmol/L,抢救 3d死亡。(7)MODS 14例:病变部位与 MODS关系:幕上出血 32例,MODS 8例,幕下出血 8例,MODS 6例。发生器官衰竭的顺序:胃 13例次,肾12例次,代谢紊乱8例次,肺7例次,心3例次。在MODS中,7例有2个以上脏器系统衰竭,5例为 3个,2例为 4个以上。

讨 论

脑出血极易发生并发症。本组 40例脑出血死亡病例中,16例(40%)死于脑疝,其中一次性大量出血者占6例,活动性出血5例,再次出血 4例,大面积梗塞 1例。血压均高达 240/120mmHg以上。由此可知 ,一次性大量出血、活动性出血及再次出血均是由于严重占位效应发生脑疝导致患者死亡的直接原因,高血压在此起到脑出血恶化作用。故控制高血压对治疗脑出血是至关重要的,同时要避免有脑血栓病史者滥用大量抗血栓药,颅内血肿清除术患者止血药物应用必须适中。

急性肾功能衰竭6例中,首先考虑与基础病变高血压病、糖尿病导致肾功能不同程度受损,机体应激反应使肾缺血出现不可逆损害,及脱水剂甘露醇的使用有关。笔者认为早期发生肾功能衰竭多为肾小管缺血性,后期则为甘露醇毒性肾功能衰竭或系二者联合效应。故对有高血压、糖尿病史的患者在治疗脑出血同时注意保护其他重要脏器功能,定时监测肾功能等生化指标,及时调整治疗方案。

上消化道出血、高渗昏迷、低糖昏迷各死亡 1例,考虑与脑出血特别是丘脑出血累及下丘脑所致,下丘脑[2]是调节内脏活动和内分泌活动的皮质下中枢,下丘脑的某些细胞既是神经元又是神经内分泌细胞,对水盐及内分泌活动进行调节。积极控制或清除血肿,可减少并发症发生。上消化道出血是由于脑出血使肾上腺皮质激素增高,胃酸胃蛋白酶增加。另因交感神经兴奋,儿茶酚胺浓度增高,胃粘膜缺血,粘膜屏障受损,失去对氢离子及胃蛋白酶的抵抗力而致应激性溃疡出血,故应早期使用使用胃粘膜保护剂。高渗昏迷考虑与应激性血糖升高有关;抗利尿激素分泌不足,产生利尿作用,水分丢失多,电解质丢失少,血钾钠浓度升高,脱水利尿剂应用共同使血浆渗透压升高而发生高渗昏迷[3]。低糖昏迷考虑与患者不合理使用胰岛素、又未能及时救治而延误病情有关。

肺部感染是脑出血昏迷病人常见的并发症,但本组仅死亡1例,且年龄较大,与针对性使用抗生素和不滥用抗生素等有关。所以笔者认为若无指征脑出血不预防使用抗生素。MODS 14例中,考虑与原有疾病密切有关,其中高血压病、糖尿病为多,另外与脑出血行开颅血肿清除术后也多,可能与手术导致的机体发生再次应激有关。再者脑干、小脑、丘脑出血易并MODS,且幕下较幕上出血发生MODS机率高。这是因为脑干存在富含去甲肾上腺素及5-羟色胺等神经递质纤维,其神经纤维与向下直接支配各内脏器官的自主神经有密切联系,当脑干受累时,神经递质发生紊乱 ,自主神经功能失调,其所支配的脏器功能发生不同程度紊乱,同时丘脑下部内分泌功能发生障碍,最后导致严重并发症,甚至 MODS[4,5]。笔者发现脑出血并发脏器系统衰竭分布依次为:胃肠＞肾＞代谢＞肺＞心。可能与神经体液支配及不同脏器系统对缺血的耐受性不同有关。随着社会医疗体系的不断完善,脑血管病一级预防逐渐被广大患者认可,相信脑出血的发病率会逐年下降,脑出血的抢救成功率将逐年上升。

[1]中华医学会神经科分会.各类脑血管疾病诊断要点 [J].中华神经精神科杂志,1996,29(6):379.

[2]贾建平.神经病学 [M].第 6版.北京:人民卫生出版社,2008:12.

[3]郑希院,李筱婷,李会琪,等.脑出血患者血钠钾变化的临床意义 [J].陕西医学杂志,2008,37(10):1353-1354.

[4]杨兴奎,王 军,王小锋.老年脑出血术后并发多器官衰竭 160例临床研究 [J].陕西医学杂志,2009,38(8):1085-1086.

[5]汪振涛,张占华,李 婷,等.脑出血55例死亡的相关因素探讨 [J].陕西医学杂志,2009,38(6):754-755.