完桥式乳突切除一期鼓室成形术 106例

西安交通大学医学院第二附属医院耳鼻咽喉-头颈外科(西安710004)吴保俊 马伟军 田 鹏 刘 晖 张 青 许 珉 张全安

慢性中耳乳突炎是耳科学最常见的疾病,目前治疗仍为保守与外科手术治疗两方面。外科手术治疗方式多样,优缺点不一,对中耳、乳突存在不可逆病理改变的中耳乳突炎患者,选择根治性乳突切除还是鼓室成形术在临床上是一难题,我们对这一类型患者行完桥式乳突切除一期鼓室成行并随访观察,治疗效果满意,现报道如下。

资料与方法

1 临床资料 本组 106例为我院 2001～2008年住院患者。 其中 56例,女 50例,年龄 6～ 78岁,中位年龄36.4岁,病程3月至40年。术前常规耳镜检查,纯音测听,ABR及颞骨高分辨率CT检查。主要诊断依据:高分辨率 CT示中耳乳突病变。言语频率气导听阈平均 40～ 85dB,平均 65dB。 气骨导差 15～ 60dB,平均35dB。

2 方 法 所有患者均行完桥式乳突切除术并一期鼓室成形,基本步骤包括:①耳内切口,制备外耳道皮瓣,暴露上鼓室外侧壁及乳突骨区;②切除乳突皮质及骨性外耳道后壁,完成鼓窦,上鼓室及乳突开放并彻底清除病变组织,保留低位骨桥,其厚度及宽度为1.0～ 1.4mm;③探查听骨链及中、下鼓室病变并清理,尽量使鼓峡通畅;④经面神经隐窝开放后鼓室,清理其间病变组织;⑤探查并清理咽鼓管鼓室口病变;⑥原鼓窦入口处及开放上鼓室,面神经隐窝用软骨片或生物胶调制乳突皮质骨粉填塞;⑦游离颞肌筋膜修复鼓膜穿孔,经骨桥覆盖鼓室及上鼓室区;⑧外耳道皮瓣复位,在轮角与耳屏间切口仅缝合皮下组织,以扩大外耳道口。

3 听力改善判定标准 以 500Hz,1k Hz,2k Hz,3个频率平均值为听力水平。气导提高15dB以上;气骨导差 ＜20dB,气导水平在 45dB以上,满足以上条件一项者为听力提高,否则为无效。术后 3～ 6月复查听力,以 6个月时为准。

结 果

所有患者术后随访 6～ 38月不等,其中随访 18个月以上者 78/106例切口均一期愈合;术后干耳时间 4～ 12周,平均 6周,总干耳率达 92.3%(98/106)。鼓膜成活率达 90.6%(96/106),术后听力改善率为 76.4%(81/106)。所有病例术后病理检查主要为胆脂瘤型及慢性肉芽组织,术后 2～ 3月用耳内窥镜检查,乳突区及鼓窦区为上皮覆盖,移植鼓膜愈合良好,18例有部分粘连,6例出现不同程度的耳鸣。

讨 论

传统的慢性中耳炎外科治疗模式中清除病灶获得干耳为目的的乳突根治术一直是耳科医师的主要选择。但此类开放手术存在术后听力多无改善或下降的缺点。20世纪 60年代以来,Sheehy(1967)Smyth(1969)等倡导用改良的乳突根治术和联合径路鼓室成行术,保留完整的骨性外耳道后壁和上鼓室外侧壁,可维持原有外耳道形态及鼓室容积,在此基础上的中耳结构重建可获得较好的术后听力。然而,此类手术由于当时有较高的胆脂瘤复发率以及操作复杂等问题,未能成为中耳炎外科主流术式[1～3]。我们也曾做过部分病例,发现术后较大的乳突腔积液的引流吸收困难。人们一直在努力寻找某种二者兼顾的方法,Paparella等[3]1984报道了完整骨桥式鼓窦切除术,将开放式与闭合式技术加以统一,符合干耳又能保留听力的耳外科原则。国内孙建军等[4]报道了这种术式的应用,并进行了若干改进,在后鼓室病变的处理上,防止鼓桥处回缩囊带形成及手术分期的确定方面作了相应的探讨。

1 完桥式乳突切除术的手术适应证 完桥式乳突切除术的适应证与乳突根治术基本相同,即:临床慢性中耳乳突炎患者中耳乳突腔内有不可逆的病变者,下列情况不宜施行:①伴有迷路瘘管或已有其他耳源性并发症者;②病变范围广泛,尤其是鼓室外侧壁及骨性外耳道后上壁严重的骨质破坏者,其原因为骨桥已遭破坏,保留所谓的“骨桥”可能为外耳道后壁,位置高,不利于术后乳突腔通气引流,也不利于形成正常的鼓室结构;③鼓室粘膜完全上皮化及腺上皮化生,易并发修补鼓膜再穿孔;④天盖低垂,乙状窦明显前移者。

2 一期鼓室成形术的选择 慢性中耳乳突炎的外科治疗能否一期行鼓室成行术,一直是个难题。传统观点认为鼓室成行术必须在干耳后手术,有作者指出[5]若每一病例都必须待干耳后手术,则大量患者势必长期得不到手术机会,甚至等待过久,外耳道皮肤或鼓膜表面鳞状上皮长入鼓室或听骨链发生粘连,造成手术操作困难,影响手术疗效。有些患者由于长期的中耳炎不干耳,反复急性发作,听力损害越来越重,甚至发现严重的混合型耳聋,而丢失了提高听力的机会。我们对 106例一期鼓室成形手术回顾性分析并探讨,考虑能行一期鼓室成形术主要由以下几点决定:①粘膜的病变程度:Sheehy等[6]认为,上鼓室、中鼓室后部粘膜病变严重,肉芽组织广泛上皮化及硬化;儿童胆脂瘤及中耳急性炎症则应行二期鼓室成形术。我科张全安等[7]通过颞骨病理研究发现,中耳乳突炎在中耳系统不同区域具有不均衡性的特点,中耳前部系统的病变轻,渗出液的积存和肉芽组织的生成都比较少,而中耳后部系统病变重,渗出液的积存和肉芽组织生成多,且随中耳炎从早期向晚期的发展,这种特点愈加明显。术前的薄层 CT检查可以使我们对中耳乳突腔病变程度作出初步判断。所以我们术前的内窥镜检查,前、中、下鼓室病变不严重的通过对后上鼓室及听骨链周围病灶的彻底清理使鼓狭通畅,保证了通气引流,可行一期鼓室成行术;②咽鼓管功能的问题:正常的咽鼓管功能是成功行鼓室成行术的必要条件。 Blustone对咽鼓管功能研究发现,中耳炎时咽鼓管是通畅的,只是其功能处于亚正常状态。我科张全安等[7]通过对颞骨病理学研究发现,各种类型的慢性中耳炎及中耳炎各时期,咽鼓管均处于通畅状态,咽鼓管在结构上具有超长稳定性。Sade的咽鼓管病理学研究也证实了这一观点。我们通过术前检查及术中探查发现,在结构上咽鼓管大部分通畅,考虑咽鼓管功能不良可能为其表面活性物质分泌及纤毛运动障碍所致。因而在清除鼓室病变,改善鼓室及咽鼓管鼓室口粘膜功能后,咽鼓管功能不良者可行鼓室成行术,但对于咽鼓管口粘膜严重肿胀、增生或肉芽组织阻塞不能保证其通畅者,应先清除肉芽,二期鼓室成形术。③鼓室成形的选型问题:鼓室成形术选型主要依据个体化的病灶清理情况而定。对病灶轻,听骨链周围病灶能彻底清除而听骨未侵及的病例应选用Ⅱ型。我们通过鼓室后隐窝进路清理后鼓室病灶,其目的一方面尽最大可能保存听骨链结构,另一方面是保证完整鼓环结构,争取Ⅰ型成形。若部分听骨链不能保留必须去除,不能勉强保留,尤其是显微镜下见有听骨受胆脂瘤破坏不明显,但其基质已侵入骨质内的,这部分病例可用自体皮质骨再造或听骨赝复物行Ⅱ、Ⅲ期鼓室成形术。若胆脂瘤广泛充满前庭窗,圆窗,与面神经粘连,或迷路瘘管,过分清理会造成内耳及神经的损伤;乳突气化良好但胆脂瘤不易彻底清除者,可考虑分期手术。另外,在本组病例,鼓膜愈合后的粘连较多可能与鼓室成形技术及听骨赝品的材料有关,还有部分患者耳鸣的出现有待进一步探讨。

总之,完桥式乳突切除术一期鼓室成行术兼顾开放式及闭合式手术的优点,符合清除病灶并保存听力的耳科原则,是临床治疗慢性中耳乳突炎外科手术的优选方式。

[1]高卓平,樊孟耘,段学军,等.完桥式乳突切除术加鼓室成形术中耳道皮瓣的处理 [J].陕西医学杂志,2004,33(11):1051-1052.

[2]张卫国,王晶晶,张家玲.慢性化脓性中耳炎早期手术干预 48例 [J].陕西医学杂志 ,2008,37(12):1649-1650.

[3]Paparella MM, Jung TTK. Intact-bridge tympanomastoidectomy[J].Otolaryngol HNS,1984,92:334-338.

[4]孙建军,李厚恩,刘 洋,等.胆脂瘤型骨疡型及中耳乳突炎外科治疗的合理选择 [J].临床耳鼻咽喉科杂志,2001,36:415.

[5]皇慕三,周 梁,金西铭,等.鼓室成形术.见:王正敏主编.耳科学 [M].第 2版.上海:上海科技出版社,2002:754.

[6]Sheehy JL,Shelton C.Tympanoplasty:To Stage or not to stage[J].Otolaryngol Head and neck Surg,1991,104:399.

[7]张全安,张晓彤,吴彩琴,等.中耳炎区域性病理差异现象的研究及临床意义 [J].中华耳鼻咽喉科杂志,2000,39:534.