颈部外伤的临床特点及救治

解放军第 451医院胸心外科(西安 710054)李智勇 何 斌 齐东海

颈部解剖关系复杂,有大血管、神经、咽喉、气管、食管等重要结构,因而颈部外伤有时十分复杂且危重,常伴有严重的呼吸困难、出血性休克危及生命;也可因外伤处理不当,形成呼吸道、食管狭窄等不良后果。我院近8年来收治颈部外伤病人31例,救治效果满意,现报道如下。

临床资料

1 一般资料 在31例颈部外伤中,开放性23例,包括刎颈 6例,绞轧伤 2例,车祸 5例,打架斗殴致切割伤 5例,枪伤 1例,其它意外事故4例;闭合性 8例,包括殴打伤 1例,车祸伤 4例,自缢2例,暴力挤压伤1例。就诊时 间在伤后 0.5～ 13h。 男 22例,女 9例。年龄7～ 69岁。吞咽疼痛 20例,吞咽困难3例。呼吸困难 13例 (Ⅲ °～ Ⅳ °呼吸困难 5例 ),失声 3例 ,声嘶 14例 ,痰带血15例,颈部伤口大出血8例,合并休克14例。损伤部位:甲状软骨板断裂 4例,舌骨及甲状软骨板断裂1例 ,气管裂伤 4例,食管裂伤 3例,左胸锁乳突肌断裂1例 ,甲状腺损伤 3例,颈内静脉损伤1例,颈外静脉损伤 3例,颈外动脉损伤 2例,颈内动脉损伤 1例,颈总动脉损伤 1例,喉返神经损伤 3例,颈部皮下气肿 9例;合并气胸6例,血胸3例,胸廓挤压伤1例,颈椎骨折1例,颈椎滑脱 2例,脑挫裂伤 3例,面部外伤 8例,四肢外伤5例 ,脾破裂 1例。

2 治疗方法 保守治疗 5例。单纯清创缝合术 6例。先行气管切开术,再行颈部探查20例。修补颈内静脉和颈总动脉各 1例,颈外静脉断裂结扎 3例,颈外动脉结扎2例,然后探查深部。喉部成形术 5例,甲状腺损伤缝扎 3例,气管成形 4例,食管修补术 3例。 1例气管成形术后12d有异物感,上楼梯时感呼吸困难,气管镜检查见肉芽组织生长,即行手术摘除肉芽。2例气胸和1例血胸行保守治疗,胸腔闭式引流术 6例。 1例脾破裂转普外科切除脾脏。对合并他科病症者,请相关科室会诊协同救治。所有患者均给予抗炎治疗,严重者配合止血剂、激素、雾化吸入、鼻饲营养、头部固定等综合治疗。

3 结 果 1例颈食管瘘,经局部换药、清创缝合于两个月后治愈。1例因食管瘢痕挛缩致吞咽不畅,后在胃镜下行气囊扩张2次后治愈。1例左侧颈部乳突下受伤,因左颈内动脉大出血致失血性休克死亡,1例窒息死亡,这 2例均死于来医院途中。 2例因伤及喉返神经致声音嘶哑,有时饮水有轻呛咳现象。其余患者恢复正常呼吸、语言功能及吞咽功能。气管切开患者2周内拔管。

讨 论

1 发病特点 颈外伤伤及喉、气管和颈部大血管时常因窒息或(和)休克而危及生命,故及时保持呼吸道通畅、快速控制大血管出血、及时纠正休克是抢救的关键措施[1];颈部开放伤病死率可达 15%,死因多为窒息、严重出血性休克、气胸等[2]。颈部外伤战时以枪伤、弹片伤为主,平时则以刀伤为主。第一次世界大战各国综合资料报告颈部伤占伤员总数 1%,解放战争中颈部伤占 2.52%,抗美援朝战争死者颈部伤为4%,美军越战时则上升到 7.2%[3],有逐渐增加的趋势。近年来战争少,但交通事故、工伤、自杀、斗殴及各种意外事件发生率增高,颈部外伤发病率随之有增多趋势。

2 伤情特点 刎颈、斗殴者伤口往往是单纯颈外伤,大多为颈前方横行伤口,伤缘较整齐,呼吸道贯通伤多见,颈部大血管损伤机会多;刀伤外其它颈伤伤口不齐,常合并面部、胸腹、四肢伤。合并胸部损伤时,即使患者出现了呼吸困难,其颈部闭合性气管损伤常被忽视而漏诊。颈大血管损伤,常未能入院己死亡,同时合并气管损伤者更凶险。能送来医院者,因颈丰富血管失血过多有休克。本组6例刎颈者有失血性休克占 5例,25例其它原因致颈外伤者9例休克。若伤及甲状舌骨膜,常使会厌软骨基部部分或完全切断,出现咳嗽、呼吸困难。若伤及甲状软骨、环状软骨,可因声带肿胀而声音嘶哑、失音,气道狭窄而呼吸困难。若伤及气管和食管,常见皮下气肿、呼吸和吞咽困难,呼气时有气体自伤口溢出,咳血痰。

3 治 疗 颈外伤首先确保呼吸道通畅,有出血者局部手压迫或敷料填塞止血,迅速纠正休克、吸氧。若伤口在颈大血管投影区、有喷射性出血史或伤侧颞动脉搏动明显减弱或消失、有低血容量伴休克者、伤口已包扎和颈部进行性增大者,即使颈伤口小、已无出血也要警惕。勿轻易清理伤口,防止血凝块脱落而大出血;检查伤口前备灯光、吸引器、带气囊气管套管、氧气、止血钳、纱布等,然后再检查伤口;随时做好气管切开准备。闭合性颈外伤者如有声音嘶哑、失音、呼吸困难、咯血、吞咽困难、颈前皮下瘀血等应警惕咽喉、气管损伤,尽早常规做电子喉镜或颈部 CT,明确诊断;本组3例闭合性颈外伤喉 CT显示甲状软骨板断裂、喉室狭窄,经手术治愈。(1)手术治疗:喉外伤有时虽无明显伤口亦极易造成喉水肿,喉水肿可在伤后 16h达到高峰[1];闭合性颈外伤,出现呼吸道阻塞症状并有皮下气肿、血肿,应考虑有粘膜破裂、软骨骨折,原则上应尽早行气管切开[4],以免发生迟发性喉梗阻呼吸危象。本组1例闭合性损伤8h后入院,入院后 9h呼吸困难明显加重,急诊气管切开,后呼吸正常;若患者血压下降,颈肿胀进行性加重,需在抗休克同时行颈部探查,处理受损血管。开放性颈外伤凡深达咽喉或气管腔时,均应行气管切开;如有活动性大出血可由伤口直接插入气管导管[1],立即给予结扎或压迫止血,然后做低位气管切开[5]。在已止血、血压稳定、呼吸通畅前提下彻底处理伤口,最好24h内手术[2]。气管环断裂者,行喉气管成形术。咽外伤时,手术清创应逐层关闭咽腔及颈部伤口,咽前组织应紧密缝合;较大裂口可行内翻缝合,必要时用带状肌加固,细小裂孔荷包缝合即可[6]。颈外动静脉及其分支破裂只简单结扎。结扎一侧颈内动脉、颈总动脉的病死率约为 50%[7],故颈总及颈内动脉受损应予以缝合修复,以免出现偏瘫、失语或死亡;不得已必须结扎的,尽量行颈内动脉与颈外动脉吻合术[2]。本组1例在除去伤口内凝血块时大量鲜血突然从伤口涌出,立即压迫伤口,手术探查见右颈总动脉裂伤,长约5mm,予缝合修补后治愈。(2)保守治疗:闭合性外伤患者若生命体征平稳,喉粘膜轻度瘀血、肿胀,或软骨骨折但无明显错位,不影响呼吸者,可应用抗生素、激素、止血药及雾化吸入,严密观察。(3)并发症的处理:皮下气肿的患者多数可消退;纵隔气肿可从气管切开口处沿气管前筋膜向下剥离排气;血气胸致患肺压缩 25%以上者行胸腔闭式引流术;咽瘘多因局部感染严重,组织缺损过多或缝合不严密造成,故对咽贯通伤,如伤口过小,不应盲目缝合,需扩大伤口探查,逐层严密缝合咽前壁,不留死腔;喉狭窄多见于严重喉软骨损伤或继发感染者,喉部破损粘膜、软骨及气管软骨应尽量保留,严密对位缝合,碎裂严重者,复位后喉腔留置喉模,软骨表层肌肉重叠加固缝合[7]。在关闭创面前先放置鼻饲管以利于创面的愈合,早期鼻饲是防止咽瘘和喉狭窄的重要措施之一。本组2例肺部感染,经积极抗感染治疗后治愈。颈部大静脉损伤后,空气可被吸入静脉直达心脏形成气体栓塞,应特别注意体位。 (4)术后处理:术后平卧位,头垫高 10～20度,避免头颈左右摆动。早期鼻饲维持营养。有食管损伤的患者术后需鼻饲2周,以防止食管瘘发生。外伤后24h内常规应用破伤风抗毒素、尽早足量抗生素,加强气管切开护理。科间协作进一步处理其它部位的多发伤。

[1]何中扬.颈部外伤 35例临床治疗体会 [J].华夏医学,2000,13(6):751-752.

[2]林振群,魏 欣,赵质彬.颈部外伤的救治(附 36例报告)[J].海南医学,2006,17(3):13-14.

[3]萧轼之.创伤耳鼻咽喉科学 [M].北京:人民军医出版社,1983:284.

[4]党 华,甘嘉裕.闭合性颈部外伤并喉气管分离患者的紧急救治 [J].临床耳鼻咽喉科杂志,2003,17(10):630-631.

[5]Kato I.Tracheostomy-The horizontal tracheal incision[J].Laryngol Otol,1990,104(4):322.

[6]郑炳行,师天雄,谭焕东.颈部外伤治疗现况 [J].临床医学,2004,24(1):59-60.

[7]汪静波,李 贺,陈晓云,等.颈部外伤急救手段探讨 [J].浙江临床医学,2007,9(10):1386-1387.